ГОСТ Р 54892—2012
24. На основании изложенного:
а) разрешается принять изделие после изолирования оборудования, арматуры и трубопроводов для использова-
ния по назначению_______________________________________________________________________________ ;
б) разрешается принять изделие после изолирования оборудования, арматуры и трубопроводов для использова-
ния по назначению при выполнении следующих условий _______________________________________________ ;
в) разрешается производство последующих работ _____________________________________________________
Дополнительные сведения ________________________________________________________________________
Акт составлен в ________ экземплярах.
Приложения:
Сведения об исполнителях, непосредственно проводивших работы по изолированию изделия.
Сведения об использованных при изолировании и контроле качества технологическом оборудовании, при-
способлениях, инструменте, материалах и энергоресурсах.
Акты (протоколы, заключения и т. п.) по результатам экспертиз, обследований, лабораторных и иных испыта-
ний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля, других испытаний и опробованиия.
Наряд-допуск на выполнение работ.
Технологическая схема проведения изолировочных работ оборудования, арматуры и трубопроводов
изделия.
Сведения по освидетельствованию объектов и работ, которые оказывают влияние на безопасность.
Отчет о проведении изолирования оборудования, арматуры и трубопроводов изделия.
Документы, на которые сделаны ссылки в данном акте.
Иные документы, отражающие фактическое состояние оборудования, арматуры и трубопроводов изделия
после изолирования.
Подписи:
Представитель застройщика или заказчика
________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство
________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного надзора
________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)
________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации
________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы по изолированию изделия (части
изделия)
________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представители иных лиц:
________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
345
Примечания
1 Настоящий акт оформляют на выполнение работ по изолированию изделия в целом либо каждой части
изделия в установленных границах.
2 При необходимости форму акта допускается корректировать под специфику изолирования оборудования,
арматуры и трубопроводов конкретного изделия с учетом его конструктивных особенностей и применяемой техно-
логии изолирования и монтажа.
3 В настоящем акте должны быть заполнены все пункты. При отсутствии данных в отдельных пунктах акта
указывают: «Данные не требуются».
4 Отметку об оформлении акта делают в общем журнале работ.