ГОСТ Р 54892—2012
11. Предъявлены документы по результатам освидетельствования объектов и работ, которые оказывают влияние
на безопасность
________________________________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
12. Предъявлена инструкция на подготовку к изолированию изделия
________________________________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
13. Предъявлен журнал (технологический паспорт) подготовки оборудования, арматуры и трубопроводов изделия
к изолированию __________________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
14. Предъявлен отчет о проведении подготовки к изолированию оборудования, арматуры и трубопроводов изде-
лия ____________________________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
15. Даты: начала работ «____» __________ 20__ г.
окончания работ «____» __________ 20__ г.
16. В результате выполнения работ по подготовке к изолированию установлено, что оборудование, арматура и
трубопроводы изделия соответствуют требованиям, приведенным в технической и монтажной документации из-
готовителей, проектной документации разработчиков, технологических регламентах (нормах и правилах), иных
нормативных правовых актах _______________________________________________________________________
(наименование документа о соответствии, дата, номер,
________________________________________________________________________________________________
другие реквизиты, указать наименование и обозначение
________________________________________________________________________________________________
технической документации изготовителя и разработчика,
________________________________________________________________________________________________
наименования, статьи (пункты) технического
________________________________________________________________________________________________
регламента, иных нормативных правовых актов)
17. На основании изложенного:
а) разрешается принять изделие после подготовки к изолированию оборудования, арматуры и трубопроводов для
использования по назначению _____________________________________________________________________ ;
б) разрешается принять изделие после подготовки к изолированию оборудования, арматуры и трубопроводов для
использования по назначению при выполнении следующих условий _____________________________________ ;
в) разрешается производство последующих работ _____________________________________________________
Дополнительные сведения ________________________________________________________________________
Акт составлен в ________ экземплярах.
Приложения:
Сведения об исполнителях, непосредственно проводивших работы по подготовке изделия к изолированию.
Справка об использованных при подготовке к изолированию и контроле качества технологическом оборудо-
вании, приспособлениях, инструменте, материалах и энергоресурсах.
Акты (протоколы, заключения и т. п.) по результатам экспертиз, обследований, лабораторных и иных испыта-
ний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля, других испытаний и опробований.
Наряд-допуск на выполнение работ.
Технологическая схема проведения подготовки к изолированию оборудования и трубопроводов изделия.
Сведения по освидетельствованию объектов и работ, которые оказывают влияние на безопасность.
Отчет о подготовке изделия (части изделия) к изолированию.
Документы, на которые сделаны ссылки в данном акте.
Иные документы, отражающие фактическое состояние оборудования, арматуры и трубопроводов изделия
после подготовки к изолированию.
Подписи:
Представитель застройщика или заказчика
________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство
338
________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)