ГОСТ Р 54892—2012
4. Предъявлена технологическая схема испытаний
________________________________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
5. Предъявлен наряд-допуск на проведение испытаний
________________________________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
6. Предъявлена процедура обеспечения безопасности испытаний ________________________________________
(наименование документа, дата,
________________________________________________________________________________________________
номер, другие реквизиты)
7. Предъявлено уведомление о проведении испытаний
________________________________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
8. Предъявлена программа и методика испытаний
________________________________________________________________________________________________
(наименование и обозначение документа, номер, дата утверждения)
9. Предъявлен журнал испытаний машинного оборудования (технологический паспорт)
________________________________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
10. Даты: начала испытаний «____» __________ 20__ г.
окончания испытаний «____» __________ 20__ г.
11. Предъявлены сведения о проделанных работах по устранению обнаруженных дефектов (при наличии)
________________________________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
12. В результате испытаний машинного оборудования установлено, что требования по его сборке и монтажу, при-
веденные в документации изготовителя, выдержаны и неисправностей в его работе ________________________
________________________________________________________________________________________________
(указать не обнаружено либо обнаружено)
13. На основании изложенного:
а) разрешается принять машинное оборудование для использования по назначению ________________________
б) разрешается принять машинное оборудование для использования по назначению при выполнении следующих
условий ________________________________________________________________________________________
Дополнительные сведения ________________________________________________________________________
Акт составлен в ________ экземплярах.
Приложения:
Сведенияобисполнителях,непосредственновыполнявшихработыпоиспытаниюмашинного
оборудования.
Сведения об использованном при испытаниях испытательном оборудовании, инструменте и приспособлени-
ях, поверенных измерительных приборах, материалах и энергоресурсах.
Журнал испытаний (технологический паспорт).
Наряд-допуск на проведение испытаний.
Процедура обеспечения безопасности при испытаниях.
Уведомление о проведении испытаний.
Технологическая схема испытаний.
Отчет о проведении испытаний машинного оборудования.
Акты (протоколы, заключения и т. п.) о проведении экспертиз, обследований, лабораторных и иных испыта-
ний, дополнительных работах и опробованиях, выполненных при проведении испытаний.
Документы, на которые сделаны ссылки в данном акте.
Иные документы, отражающие фактическое состояние машинного оборудования после испытаний.
Подписи:
Представитель застройщика или заказчика ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
205
Представитель лица, осуществляющего строительство _________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)