ГОСТ Р 54892—2012
14. В результате выполненных работ установлено, что трубопровод (трубопроводная сеть) после промывки/продув-
ки соответствует требованиям, приведенным в технической и монтажной документации изготовителей, проектной
документации разработчиков, технологическим регламентам (нормам и правилам), иным нормативным правовым
актам __________________________________________________________________________________________
(наименование документа о соответствии, дата, номер,
________________________________________________________________________________________________
другие реквизиты, указать наименование и обозначение
________________________________________________________________________________________________
технической документации изготовителя и разработчика,
________________________________________________________________________________________________
наименования, статьи (пункты) технического
________________________________________________________________________________________________
регламента, иных нормативных правовых актов)
15. На основании изложенного:
а) разрешается принять трубопровод (трубопроводную сеть) после промывки/продувки для использования по на-
значению ______________________________________________________________________________________ ;
б) разрешается принять трубопровод (трубопроводную сеть) после промывки/продувки для использования по на-
значению при выполнении следующих условий _______________________________________________________ ;
в) разрешается производство последующих работ _____________________________________________________
Дополнительные сведения ________________________________________________________________________
Акт составлен в ____________ экземплярах.
Приложения:
Сведения об исполнителях, непосредственно проводивших промывку/продувку трубопровода (трубопровод-
ной сети).
Сведения об использованных при промывке/продувке трубопровода (трубопроводной сети) и контроле каче-
ства операции промывки/продувки технологических приспособлениях, инструменте и материалах.
Акты (протоколы, заключения и т. п.) по результатам экспертиз, обследований, лабораторных и иных испыта-
ний и выполненных работ, других испытаний и опробований, проведенных в процессе строительного контроля.
Протокол промывки/продувки.
Документы, на которые сделаны ссылки в данном акте.
Иныедокументы, отражающиефактическоесостояниетрубопровода (трубопроводнойсети) послепромывки/
продувки.
Подписи:
Представитель застройщика или заказчика
________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство
________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного надзора
________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)
________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации
________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего промывку/продувку трубопровода (трубо-
проводной сети)
266
________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)