ГОСТ Р 54892—2012
12. Предъявлены документы о проверке систем обеспечения энергопитанием, воздухом и другими энергоресурса-
ми и готовности их к проведению холодной опрессовки
________________________________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
13. Предъявлены документы по результатам освидетельствования объектов и работ, которые оказывают влияние
на безопасность
________________________________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
14. Предъявлена инструкция на проведение холодной опрессовки изделия
________________________________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
15. Предъявлен журнал (технологический паспорт) холодной опрессовки изделия
________________________________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
16. Холодная опрессовка изделия проводилась на этапе
________________________________________________________________________________________________
(указать наименование этапа выполнения монтажных работ)
17. Предъявлен отчет о проведении холодной опрессовки изделия
________________________________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
18. Даты: начала работ «____» __________ 20__ г.
окончания работ «____» __________ 20__ г.
19. В результате выполнения холодной опрессовки установлено, что изделие соответствует требованиям, приве-
денным в технической и монтажной документации изготовителей, проектной документации разработчиков, техно-
логических регламентах (нормах и правилах), иных нормативных правовых актах
________________________________________________________________________________________________
(наименование документа о соответствии, дата, номер,
________________________________________________________________________________________________
другие реквизиты, указать наименование и обозначение
________________________________________________________________________________________________
технической документации изготовителя и разработчика,
________________________________________________________________________________________________
наименования, статьи (пункты) технического
________________________________________________________________________________________________
регламента, иных нормативных правовых актов)
20. На основании изложенного:
а) разрешается принять изделие после холодной опрессовки для использования по назначению _____________ ;
б) разрешается принять изделие после холодной опрессовки для использования по назначению при выполнении
следующих условий ______________________________________________________________________________ ;
в) разрешается производство последующих работ _____________________________________________________
Дополнительные сведения _________________________________________________________________________
Акт составлен в ________ экземплярах.
333
Приложения:
Сведения об исполнителях, непосредственно проводивших холодную опрессовку изделия.
Справка об использованных при холодной опрессовке и контроле качества технологическом оборудовании,
приспособлениях, инструменте, поверенных измерительных приборах, материалах и энергоресурсах.
Акты (протоколы, заключения и т. п.) по результатам экспертиз, обследований, лабораторных и иных испыта-
ний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля, других испытаний и опробований.
Наряд-допуск на выполнение работ.
Технологическая схема холодной опрессовки изделия.
Уведомление о проведении холодной опрессовки изделия.
Справка по освидетельствованию объектов и работ, которые оказывают влияние на безопасность.
Журнал проведения холодной опрессосвки.
Документы, на которые сделаны ссылки в данном акте.
Иные документы, отражающие фактическое состояние изделия после холодной опрессовки.