ГОСТ Р 54892—2012
12. Предъявлен протокол проверки соответствия и качества монтажа трубопроводов
________________________________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
13. Даты: начало работ «____» __________ 20__ г.
окончание работ «____» __________ 20___ г.
14. В результате выполненных работ установлено, что монтаж трубопроводов изделия (части изделия) соответ-
ствует монтажно-технологическим и другим схемам, а также требованиям, приведенным в технической и монтаж-
ной документации изготовителей, проектной документации разработчиков, технологическим регламентам (нормам и
правилам), иным нормативным правовым актам
________________________________________________________________________________________________
(наименование документа о соответствии, дата, номер,
________________________________________________________________________________________________
другие реквизиты, указать наименование и обозначение
________________________________________________________________________________________________
технической документации изготовителя и разработчика,
________________________________________________________________________________________________
наименования, статьи (пункты) технического
________________________________________________________________________________________________
регламента, иных нормативных правовых актов)
15. На основании изложенного:
а) разрешается принять монтаж трубопроводов после проверки для использования по назначению ___________ ;
б) разрешается принять монтаж трубопроводов после проверки для использования по назначению при выполне-
нии следующих условий __________________________________________________________________________ ;
в) разрешается производство последующих работ _____________________________________________________
Дополнительные сведения ________________________________________________________________________
Акт составлен в ________ экземплярах.
Приложения:
Сведения об исполнителях, непосредственно проводивших монтаж трубопроводов изделия либо части
изделия.
Сведения об использованных при проверке соответствия монтажа и контроле качества монтажа технологи-
ческих приспособлениях и инструменте, поверенных измерительных средствах.
Акты (протоколы, заключения и т. п.) по результатам экспертиз, обследований, лабораторных и иных испыта-
ний и выполненных работ, других испытаний и опробований, проведенных в процессе строительного контроля.
Протокол проверки соответствия и качества монтажа.
Документы, на которые сделаны ссылки в данном акте.
Иные документы, отражающие фактическое состояние трубопроводов изделия (части изделия) после про-
верки монтажа.
Подписи:
Представитель застройщика или заказчика
________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство
________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного надзора
________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)
________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации
278
________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)