ГОСТ Р 54892—2012
222
Сертификат чистоты
№____«____»__________20___г.
Представитель застройщика или заказчика ___________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
________________________________________________________________________________________________
реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего строительство, ________________________________________________
(должность,
________________________________________________________________________________________________
фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля _________________
________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
________________________________________________________________________________________________
реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство монтажными ра-
ботами, (шеф-инженер) ___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
________________________________________________________________________________________________
реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации, ______________________________
(должность, фамилия, инициалы,
________________________________________________________________________________________________
реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы по очистке внутренних поверхно-
стей ___________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
_______________________________________________________________________________________________ ,
реквизиты документа о представительстве)
а также иные представители лиц, участвующих в очистке, ______________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
________________________________________________________________________________________________
реквизиты документа о представительстве)
произвели контроль процессов и рассмотрение результатов очистки внутренних поверхностей оборудования, ар-
матуры, трубопроводов (далее по тексту — изделие), предъявленного ____________________________________
________________________________________________________________________________________________
(наименование лица, фактически
________________________________________________________________________________________________
предъявившего изделие для обезжиривания)
и составили настоящий сертификат о нижеследующем:
1. Произведена очистка внутренних поверхностей изделия:
а) технологическое оборудование (аппарат, емкость и т. п.)
Наименование
Обозначение, марка, тип, ТУ
Изготовитель, зав. №
Назначение
1
2
3
4
б) арматура однотипная
Наименование
Обозначение, марка, тип, ТУ
Изготовитель, зав. №
Количество единиц
1
2
3
4