ГОСТ Р 54892—2012
22. На основании изложенного:
а) разрешается принять трубопровод (трубопроводную сеть) изделия в границах проведенного гидравлического
испытания для использования по назначению ________________________________________________________ ;
б) разрешается принять трубопровод (трубопроводную сеть) изделия в границах проведенного гидравлического
испытания для использования по назначению при выполнении следующих условий ________________________ ; в)
разрешается производство последующих работ _____________________________________________________
Дополнительные сведения ________________________________________________________________________
Акт составлен в ____________ экземплярах.
Приложения:
Сведения об исполнителях, непосредственно проводивших работы по гидравлическому испытанию трубо-
провода (трубопроводной сети) изделия.
Сведения об использованных при выполнении гидравлического испытания и контроле качества техноло-
гическом оборудовании, приспособлениях, инструменте, поверенных измерительных приборах, материалах и
энергоресурсах.
Акты (протоколы, заключения и т. п.) по результатам экспертиз, обследований, лабораторных и иных испыта-
ний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля, других испытаний и опробований.
Наряд-допуск на выполнение работ.
Технологическая схема гидравлического испытания.
Уведомление о проведении гидравлического испытания.
Сведения по освидетельствованию объектов и работ, которые оказывают влияние на безопасность.
Журнал проведения гидравлического испытания.
Документы, на которые сделаны ссылки в данном акте.
Иные документы, отражающие фактическое состояние трубопровода (трубопроводной сети) изделия после
гидравлического испытания.
Подписи:
Представитель застройщика или заказчика
________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство
________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного надзора
________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)
________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации
________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы по гидравлическому испытанию
________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представители иных лиц:
________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
290
________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Примечания
1 Настоящий акт оформляют на выполнение гидравлического испытания каждого трубопровода (трубопро-
водной сети) изделия в установленных границах на разных этапах выполнения монтажных работ.
2 При необходимости форму акта допускается корректировать под испытание конкретного трубопровода
(трубопроводной сети) с учетом его конструктивных особенностей, применяемых видов гидравлического испыта-
ния и способов монтажа.
3 В настоящем акте должны быть заполнены все пункты. При отсутствии данных в отдельных пунктах акта
указывают: «Данные не требуются».
4 Отметку об оформлении акта делают в общем журнале работ.