ГОСТ Р 54892—2012
________________________________________________________________________________________________
наименования, статьи (пункты) технического
________________________________________________________________________________________________
регламента, иных нормативных правовых актов)
12. На основании изложенного:
а) разрешается принять трубопровод после установки на нем диафрагмы для использования по назначению ____
_______________________________________________________________________________________________ ;
б) разрешается принять трубопровод после установки на нем диафрагмы для использования по назначению при
выполнении следующих условий ___________________________________________________________________ ;
в) разрешается производство последующих работ _____________________________________________________
Дополнительные сведения ________________________________________________________________________
Акт составлен в ___ экземплярах.
Приложения:
Сведения об исполнителях, непосредственно проводивших установку диафрагмы на трубопроводе.
Сведения об использованных при установке диафрагмы на трубопроводе и контроле качества установки
технологических приспособлениях и инструменте.
Протокол установки диафрагмы.
Акты (протоколы, заключения и т. п.) по результатам экспертиз, обследований, лабораторных и иных испыта-
ний и выполненных работ, других испытаний и опробований, проведенных в процессе строительного контроля.
Документы, на которые сделаны ссылки в данном акте.
Иные документы, отражающие фактическое состояние трубопровода (трубопроводной сети) после установ-
ки диафрагмы.
Подписи:
Представитель застройщика или заказчика
________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство
________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного надзора
________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)
________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации
________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего установку диафрагмы на трубопроводе
________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представители иных лиц:
________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
274
Примечания
1 Настоящий акт оформляют отдельно на каждую диафрагму, установленную на трубопроводе.
2 При необходимости форму акта допускается корректировать под конкретный трубопровод с учетом его
конструктивных особенностей и применяемых способов установки диафрагмы и монтажа трубопровода.
3 В настоящем акте должны быть заполнены все пункты. При отсутствии данных в отдельных пунктах акта
указывают: «Данные не требуются».
4 Отметку об оформлении акта делают в общем журнале работ.