ГОСТ Р 54892—2012
________________________________________________________________________________________________
государственной регистрации, ОГРН, ИНН,
________________________________________________________________________________________________
почтовые реквизиты, телефон, факс — для юридических лиц;
________________________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные,
________________________________________________________________________________________________
место проживания, телефон, факс — для физических лиц)
4. Предъявлена технологическая схема регулировки клапана
________________________________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
5. Предъявлен наряд-допуск на проведение работ
________________________________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
6. Предъявлена процедура обеспечения безопасности
________________________________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
7. Предъявлена инструкция на регулировку клапана
________________________________________________________________________________________________
(наименование и обозначение документа, номер, дата утверждения)
8. Предъявлены документы на стенд по регулировке предохранительных клапанов
________________________________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
9. Предъявлен отчет о регулировке предохранительного клапана
________________________________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
10. Предъявлена техническая документация изготовителя, в соответствии с которой проводилась регулировка
________________________________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
11. Даты: начала работ «____» __________ 20__ г.
окончания работ «____» __________ 20__ г.
12. В результате выполненной регулировки установлено, что предохранительный клапан соответствует требовани-
ям, приведенным в технической и монтажной документации изготовителя.
Пределы выполненной регулировки предохранительного клапана:
а) начало подъема запорного органа при ________________________________________________ МПа (кгс/см
2
);
б) полное открытие запорного органа при _______________________________________________ МПа (кгс/см
2
).
13. На основании изложенного:
а) разрешается принять отрегулированный предохранительный клапан для использования по назначению ______
и считать годным для установки ___________________________________________________________________ ;
(указать позицию и обозначение по схеме,
________________________________________________________________________________________________
точное место установки клапана по месту монтажа)
б) разрешается принять отрегулированный предохранительный клапан для использования по назначению при вы-
полнении следующих условий ______________________________________________________________________
Дополнительные сведения ________________________________________________________________________
Акт составлен в ___________________ экземплярах.
214
Приложения:
Сведения об исполнителях, непосредственно выполнивших регулировку предохранительного клапана.
Сведения об использованных при регулировке инструменте, приспособлениях, поверенных измерительных
приборах, материалах и энергоресурсах.
Наряд-допуск на проведение работ.
Процедура обеспечения безопасности работ.
Технологическая схема выполнения регулировки.
Отчет о регулировке предохранительного клапана.
Документы, на которые сделаны ссылки в данном акте.
Иные документы, отражающие фактическое состояние предохранительного клапана после регулировки.