ГОСТ Р 54892—2012
210
5. Предъявлен наряд-допуск на проведение испытаний арматуры
________________________________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
6. Предъявлена процедура обеспечения безопасности испытаний
________________________________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
7. Предъявлено уведомление о проведении испытаний арматуры
________________________________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
8. Предъявлена программа и методика испытаний арматуры
________________________________________________________________________________________________
(наименование и обозначение документа, дата утверждения)
9. Во время выполнения испытаний велся журнал испытаний арматуры (технологический паспорт)
________________________________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
10. Даты: начала испытаний «____» __________ 20__ г.
окончания испытаний «____» __________ 20__ г.
11. Результаты испытаний арматуры занесены в таблицу:
Наименование
арматуры
Описание
обнаруженных
дефектов
Испытательное давление, МПа
Тип, маркаЗав. №DN, мм
(кгс/см
2
)
на прочностьна плотность
1234567
12. Предъявлены сведения о проделанных работах по устранению обнаруженных дефектов
________________________________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
13. На основании изложенного:
а) разрешается принять арматуру для использования по назначению _____________________________________
б) разрешается принять арматуру для использования по назначению при выполнении следующих условий
________________________________________________________________________________________________
Дополнительные сведения ________________________________________________________________________
Акт составлен в ________ экземплярах.
Приложения:
Сведения об исполнителях, непосредственно выполнявших работы по испытаниям технологического
оборудования.
Сведения об использованном при испытаниях испытательном оборудовании, приспособлениях, поверенных
измерительных приборах, материалах и энергоресурсах.
Акты (протоколы, заключения и т. п.) о проведении экспертиз, обследований, лабораторных и иных испыта-
ниях, дополнительных работах и опробованиях, выполненных при проведении испытаний.
Журнал испытаний арматуры (технологический паспорт).
Наряд-допуск на проведение испытаний арматуры.
Процедура обеспечения безопасности при испытаниях.
Уведомление о проведении испытаний арматуры.
Технологическая схема испытаний арматуры.
Отчет о проведении испытаний.
Документы, на которые сделаны ссылки в данном акте.
Иные документы, отражающие фактическое состояние арматуры после испытаний.
Подписи:
Представитель застройщика или заказчика ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)