ГОСТ Р 52600.5—2008
Клопидогрел назначают при противопоказаниях или непереносимости ацетилсалициловой кислоты.
Клопидогрел является препаратом выбора вслучае сочетания ишемического инсульта и острого коронар
ного синдрома. Суточная доза составляет 75 мг/сут, для более быстрого наступления эффекта первая доза
может быть более высокой (150—300 мг) (уровень убедительностидоказательства А).
Тиклопидин назначают при противопоказаниях или непереносимости ацетилсалициловой кислоты,
суточная доза составляет по 250 мг 2 раза в день, для более быстрого наступления эффекта первая доза
может быть более высокой (500 мг) (уровень убедительности доказательства А).
Дилиридамол назначают при противопоказаниях или непереносимости ацетилсалициловой кислоты,
суточная доза составляет 225—400 мг в 2—3 приема внутрь (уровень убедительностидоказательства А),
эффективен вформедипиридамола медленного высвобождения (ретард).эффективность усиливается при
комбинированном применении с ацетилсалициловой кислотой (50—100 мг/сут) (уровень убедительности
доказательства А).
Перечисленные препараты не имеютдоказанных преимуществ перед ацетилсалициловой кислотой
при использовании у пациентов в остром периоде ишемического инсульта. Выбор конкретного препарата
определяется совокупностью иных обстоятельств. Например, риск геморрагических осложнений при хро
нической патологии желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы при использовании дипирида
мола наименьший.
При угрозе нарастания тромбообразования и углубления очаговой неврологической симптоматики
терапия может дополняться прямыми и непрямыми антикоагулянтами (уровень убедительности доказа
тельства С).
Применение антикоагулянтной терапии оправдано вдвух основных случаях: прогрессирующее тече
ние заболевания вследствие нарастающего атеротромбоза и подтвержденная кардиоцеребральная эмбо
лия (уровень убедительности доказательства В). Ограничения к ее назначению: стойкое повышение
арте риального давления (систолическое выше 180 мм рт. ст.), кома, эпилептические припадки, тяжелые
заболе вания печени, почек, различные геморрагические синдромы.
Гепарин натрий — перед первым введением определяют тромбопластиновое время. Препарат ис
пользуется в начальной суточной дозе 10 тыс ЕД по 2.5 тыс ЕД 4 раза вдень под кожу живота или внутри
венно через инфузомат в течение 7—10 дней. Лечение проводят под контролем определения тромбоплас-
тинового времени. При недостаточной эффективности (удлинение тромбопластинового времени менее
чем в 2—3 раза)дозу увеличивают на 2.5— 5 тыс ЕД вдень. За 1—2 дня до отмены дозу снижают на 2.5—
5тьюЕДвдень. Препарат неэффективен (противопоказан) придефиците антитромбина III. В этом случае
дополнительно назначают свежезамороженную плазму (400 мл) 1 раз в день внутривенно капельно под
контролем уровня антитромбина III.
Далтепарин натрия назначают по 120 МЕ/кг каждые 12 ч в течение 7—14 дней.
Надропарин кальция назначают по 86 МЕ/кг каждые 12 ч 7—14 дней.
Эноксапарин назначают по 100 МЕ/кг каждые 12 ч в течение 7—14 дней.
За 4 днядо отмены гепарина назначают непрямые антикоагулянты, которые применяют длительно.
Сроки назначения непрямых антикоагулянтовдля профилактики повторного кардиоэмболического инсульта
зависят от размеров очага ишемического поражения головного мозга. Обычно непрямые антикоагулянты
назначают с конца 2-й— начала 3-й недели заболевания. В случае обширного инфаркта мозга, осложнен
ного геморрагической трансформацией, непрямые антикоагулянты назначают позже, с учетомданных ней
ровизуализации.
Варфарин применяют вдозе 2,5— 5 мг/сут. ежедневно.
Фениндион применяют по 1—2 таблетки вдень, ежедневно.
Ацеиокумарол применяют в дозе 2—4 мг/сут в два приема, ежедневно.
Контрольэффективности лечения состоит в определении показателя международного нормализован
ного отношения (протромбинового времени) — необходимо достичь его уровня 2.5 (диапазон 2—3). а для
больных с протезированными клапанами — 3,0 (2.5— 3.5).
Для профилактики тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии пациентам, нуждающимся в
соблюдениидлительного постельного режима вследствие выраженных двигательных нарушений, сомати
ческих расстройств, назначают прямые антикоагулянты в профилактическихдозах.
Гепарин натрий назначают по 5 тыс ЕД два раза в день под кожу живота в течение 7—10 дней.
Далтепарин натрия назначают по 5000 ME каждые 24 ч в течение 7— 14 дней.
Надропарин кальция назначают по 2850 ME каждые 24 ч 7—14 дней.
Эноксапарин назначают по 4000 ME (40 мг) каждые 24 ч в течение 7—14дней.
Пентоксифиллин применяют преимущественно при нарушениях микроциркуляции, атеротромботичес-
ком инсульте.
75