ГОСТ Р 52600.5—2008
агностики (т. е. определение сосудистого бассейна, в котором произошло острое нарушение мозгового
кровообращения) — неотъемлемой частидиагностики патогенетического механизма развития ишемичес
кого инсульта.
Тщательное неврологическое обследование лежит восновесуждения не толькоо локализации очаго
вого поражения мозга, но и предположительном его размере (величине). Классические альтернирующие
синдромы характерны для сосудистого поражения в вертебрально-базилярной системе, различные синд
ромы полушарного поражения— для вовлечения различныхсосудистых стволов (бассейн передней, средней
мозговой артерии, тотальное или частичное поражение бассейна кровоснабжаемой артерии). О небольшом
размере очага можно думать при выявлении синдрома лакунарного поражения мозга.
Клинический неврологический синдром позволяет предположить и этиологию инсульта, иными слова
ми. взаимосвязь между местом, размером поражения мозга и характером, природой сосудистого пораже
ния. Синдромы лакунарного поражения обусловлены, как правило, окклюзией глубинной перфорирующей
артерии вследствие гипертонической церебральной ангиопатии. Тотальный или частичный инфаркт в
каро тидном бассейне обычно обусловлен окклюзией основного ствола или ветви средней мозговой
артерии, окклюзией передней мозговой артерии или внутренней сонной артерии. Окклюзия может быть
кардиоген-ной, из проксимальных отделов атеросклеротически измененной артерии или вследствие
тромбоза в участке выраженногостеноза. Синдромы поражения вертебрально-базилярной системы
являются наибо лее гетерогенными вотношении этиологии и характера сосудистого поражения.
Диатостика неврологического синдрома может быть информативна и в отношении вероятности кро
воизлияния как причины инсульта. Это маловероятно при синдроме лакунарного поражения, ноболее веро
ятно для синдрома тотального полушарного поражения. По данным литературы, кровоизлиянием в мозг
вызваны в целом 25 % синдромов тотального поражения каротидного бассейна, 10 % синдромов пораже
ния вертебрально-базилярной системы, 6 % синдромов частичного поражения каротидного бассейна и 5 %
синдромов лакунарного поражения.
3.6Клиническая дифференциальная диагностика характера инсульта: ишемический или ге
моррагический
Вслед за подтверждением основногодиагноза наиболее сложной и ответственной задачей является
точная и быстрая диатостика характера инсульта, так как в острый период заболевания от этого в значи
тельной степени зависит дальнейшая тактика лечения, в том числе хирургического, и следовательно —
прогноз для больного. Наиболее точное определение характера инсульта возможно с помощью методов
нейровизуализации — компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга, которые
согласно современным рекомендациям должны быть выполнены каждому больному с подозрением на
инсульт. В отсутствие томографических методов исследования головы наряду с тщательным неврологи
ческим осмотром для постановки диагноза необходимо детально проанализироватьанамнез, ход развития
острого нарушения мозгового кровообращения.
Для ишемичесхого инсульта (инфаркта мозга) характерны:
- предшествующие транзиторные ишемические атаки или транзиторная монокулярная слепота:
- выявленные ранее стенокардия или симптомы ишемии нижних конечностей;
- патология сердца (нарушения ритма сердца, чаще всего в виде мерцательной аритмии, наличие
искусственных клапанов сердца, ревматизм, инфекционный эндокардит, острый инфаркт миокарда, про
лапс митрального клапана и др.);
- развитие во время сна, после приема горячей ванны, физического утомления, а также во время или
после приступа мерцательной аритмии, на фоне острого инфаркта миокарда, коллапса, кровопотери;
- постепенное развитие неврологической симптоматики, о ряде случаев ее мерцание, т. е. нараста
ние. убывание и вновь нарастание клинических симптомов;
- возраст старше 50 лет;
- превалирование неврологической очаговой симптоматики надобщемозговой симптоматикой.
Для кровоизлияния в мозг характерны:
-длительно существующая артериальная гипертония, нередко с кризовым точением;
- развитие инсульта во время эмоционального или физического перенапряжения;
- высокое артериальное давление а первые минуты, часы после начала инсульта;
- возраст больных не является определяющим моментом, однакодля кровоизлияний характерен бо
лее молодой возрастной диапазон по сравнению с инфарктом мозга;
- бурное развитие неврологической и общемозговой симптоматики, приводящей нередко уже через
несколько минут к коматозному состоянию больного (особенно это характерно для кровоизлияния в ствол
11