ГОСТ Р 52600.5—2008
тяжелых больных с инсультом, а также на увеличение размеров печени, что является признаком застойной
сердечной недостаточности.
Неврологический осмотр проводятдля выявления неврологических симптомов, на основании кото
рых можно судить о месте и размерах повреждения мозга.
При неврологическом осмотре обязательна оценка сознания, уровня бодрствования: наряду с каче
ственной характеристикой (ясное сознание — оглушение — сомноленция — сопор — кома) применяют
шкалу комы Глазго (см. приложение Б).
Неврологические нарушения, характерные для очагового поражения мозга, в первую очередь, саи-
детельствуют о локализации инсульта. Вместе с тем выраженность расстройств зависит от обширности
поражения мозга. В целом для ишемического инсульта характерно преобладание очаговых неврологичес
ких нарушений при отсутствии или умеренной выраженности общемозговых и менингеальных симптомов.
Нарастание нарушений функций мозга, появление новых очаговых неврологических симптомов или усу
губление ранее имевшихся типично для обширного поражения, сопровождающегося отеком мозга, острой
окклюзионной гидроцефалией,а также повторногоинсульта, геморрагической трансформации инфаркта мозга.
Компьютерную томографию головы проводятдля уточнения характера, распространенности (обшир ности)
и локализации поражения мозга, исключения геморрагического инсульта, выявления неврологичес ких
осложнений ишемического инсульта, обусловливающих прогрессирующее течение заболевания (об
ширный инфаркт, отек мозга, острая окклюзионная гидроцефалия, геморрагическая трансформация ишеми
ческого очага).
Выявление изменений вещества мозга в виде очага пониженной плотности, соответствующего опре
деляемой остро развившейся неврологической симптоматике, подтверждаетдиагноз инфаркта мозга.
Отсутствие очаговых изменений вещества мозга, поданным компьютерной томографии, при наличии
характерной клинической картины не противоречитдиагнозу ишемического инсульта. Следует прицельно
анализировать состояние субарахноидальногопространства: в случае субарахноидального кровоизлияния
возможна изолированная визуализация крови всубарахноидальном пространстве при отсутствии измене
ний плотности вещества мозга.
Признаки отека головного мозга обычно проявляются в виде сглаженности (вплотьдо исчезновения)
конвекситальных борозд, сдавлении бокового желудочка на стороне ишемического очага. При нарастании
отека присоединяются признаки смещения стволовых структур.
Острая окклюзионная гидроцефалия развивается чаще всего при инфарктах мозжечка, превышаю
щих треть его полушария. Помимо очаговых изменений мозжечка томографически выявляют компрессию
четвертого желудочка, резкое увеличение третьего и боковыхжелудочков. При супратенториальных пора
жениях (обширный инфаркт полушария мозга, кровоизлияние в ишемизированную ткань— спонтанное или
как осложнение тромболизиса) при повторном исследовании выявляют сдавление третьего и гомолате-
рального бокового желудочков со значительным увеличением контралатерального бокового желудочка.
Нарастание острой окклюзионной гидроцефалии ведет к увеличению объема мозга, повышению внутриче
репного давления и углублению дислокации структур мозга, в том числе его ствола. Это. в свою очередь,
обусловливает резкое нарушение ликворооттока и нарастание разности вдавлении между супра- и субтен
ториальным пространством, что еще больше усиливает смещение и деформацию ствола. Происходит
так же пропитывание вещества мозга ликвором из расширенных желудочков. На компьютерной
томографии при этом обнаруживается рентгенологический феномен — «перивентрикулярное свечение»
— зона пони женной плотности в белом веществе мозга вокруг расширенной части желудочковой
системы.
Достоверная диагностика геморрагической трансформации ишемического инфаркта мозга возможна
лишь при динамическом проведении компьютерной томографии, магнитно-резонансного исследования го
ловного мозга. Вместе с тем динамическая нейровизуализация показана только при наличии соответствую
щих клинических признаков.
Офтальмоскопия позволяет оценить состояние глазногодна и микроциркуляции (кровоизлияния, зас
той. ишемия). При эмболическом инсульте возможна визуализация эмболов в сосудах сетчатки. Выявле
ние застойных дисков зрительных нервов в первые часы заболевания не характерно для инсульта.
Оценка уровня лейкоцитов, соотношения лейкоцитов (формула крови), скорости оседания эритроци
тов позволяет уточнить этиологию поражения мозга, исключить первично-воспалительные заболевания го
ловного мозга (менингит, энцефалит), исключитьсоматические воспалительные причины ухудшения состо
яния больного с инсультом, из которых наиболее частыми являются инфекциидыхательных путей, мочевы
водящих путей.
Электрокардиографию выполняютдля исключения острой коронарной патологии, уточнения характе
ра нарушений ритма сердца.
59