ГОСТ Р 52600.5—2008
При отсутствии данных компьютерной томографии в пользу кровоизлияния и наличии клинико-анам
нестических сведений, свидетельствующих об остром нарушении мозгового кровообращения ишемичес
кого характера, диагноз инфаркта мозга можно поставить с большой точностью даже в отсутствие каких-
либо изменений плотности вещества головного мозга на томограммах, что часто случается в первые часы
после развития инсульта.
Магнитно-резонансная томография более чувствительна, чем компьютерная томография, в первые
часы инфаркта мозга и почти всегда выявляет изменения вещества мозга, не видимые при обычной компь
ютерной томографии, в том числе в стволе головного мозга. При использовании диффузионно-взвешенного
режима можно визуализировать острую ишемию мозга в первые минуты заболевания. Внедрение томогра
фов с высоким уровнем магнитного поля и применение режима T2-hemo (Т2*) обеспечивает раннюю и
точную диагностику кровоизлияний в мозг. В настоящее время использование магнитно-резонансной то
мографии для ранней диагностики кровоизлияний в мозг ограничено высокой стоимостью и недостаточной
распространенностью мультимодальных магнитно-резонансных томографов. Кроме того, существуют про
тивопоказания к их использованию: имплантированный кардиостимулятор, металлические импланты, клау
строфобия. Поэтому метод компьютерной томографии по-прежнему широко используется.
Показаниядля проведения компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии головного
мозга при подозрении на инсульт:
1 Помощь в разграничении инсульта от фенотипически сходных состояний:
- сомнения в отношении клиническогодиагноза инсульта:
- нечеткий анамнез внезапного начала очаговых неврологических жалоб (вследствие снижения уров
ня бодрствования, комы, речевых расстройств, отсутствия очевидцев):
-атипичные клинические проявления (постепенное начало, припадки, отсутствие явных очаговых кли
нических симптомов);
- атипичное прогрессирование течения инсульта после его начала;
- молодой возраст пациента (менее 50 лет) без сосудистых факторов риска.
2 Уточнение характера инсульта — различение внутримозгового кровоизлияния, инфаркта мозга
(компьютерная томография должна быть сделана как можно скорее).
3 Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние (компьютерная томография до люмбальной
пункции).
4 Подозрение на инсульт мозжечка.
Обнаружение крови вликворе при спинномозговой пункции может указывать или на кровоизлияние в
мозг с прорывом крови в желудочковую систему, или на субарахноидальное кровоизлияние, или на редко
встречающееся вентрикулярное кровоизлияние, или быть следствием травмирования венозных сосудов в
области прокола (так называемая «путевая» кровь). В то же время ликвор прозрачен при
латеральной локализации кровоизлияния и малых гематомах, он может быть таковым в первые
несколько часов при кровоизлияниях смешанной локализации: кровь обнаруживается в нем немного
позднее, когда люмбаль ная пункция уже выполнена. Следует подчеркнуть, что наряду с целым рядом
вопросов об интерпретации данныхдиагностической спинномозговой пункции, ее проведение, особенно у
больных с явлениями нара стающего отека мозга может резко ухудшить их состояние и даже
спровоцировать вклинение мозгового ствола в большое затылочное отверстие — ситуацию, почти всегда
неблагоприятнуюдля жизни человека. Тем не менее, в случаях, когда компьютерная томография или
магнитно-резонансная томография недоступ ны. и при отсутствии противопоказаний (подозрение на
высокое внутричерепное давление, воспалитель ные изменения в поясничной области и др.)
спинномозговая пункция может быть рассмотрена какдополни тельный диагностический метод у больных
с острым нарушением мозгового кровообращения. Подозрение на инсульт мозжечка также является
относительным противопоказанием к спинномозговой пункции.
Спинномозговую пункцию всегда следуетделать, если на основании анамнеза и клинического осмот
ра предполагается диагноз субарахноидального кровоизлияния, в том числе и в случае, когда компьютер
ная томография головы, проведенная рано, в течение нескольких дней, остается нормальной. Толькодан
ные анализа спинномозговой жидкости будут единственным объективным доказательством субарахнои
дального кровоизлияния.
Необходимо отметить, что тромболитическое лечение после проведения спинномозговой пункции не
проводится (уровеньубедительностидоказательства D).
Для того чтобы отличить кровь, полученную вследствие травматичной пункции, от кровоизлияния в
субарахноидальное пространство, спинномозговую пункцию следует делать только спустя по крайней
мере 12 ч от начала развития симптоматики (требуется около 12 ч, чтобы эритроциты подверглисьлизису,
гемоглобин превратился в оксигемоглобин, что обеспечивает эффект ксантохромии).
13