ГОСТ Р 52600.5— 2008
уровне микроциркуляторного русла. Их реальная роль в развитии коллатерального кровоснабжения очага
ишемии еще изучается.
Для увеличения церебральной перфузии и улучшения реологических свойств крови применяется ге-
модилюция низкомолекулярными декстранами (молекулярная масса около 35000 и др.), гидроксиэтил-
крахмалом при уровне гематокрита выше 40%. в объемах (дозах), обеспечивающих его снижение до 33
% — 35 %. У лиц с выраженной кардиальной или почечной патологией, высоким артериальным давле нием
необходимо следить за состоянием центральной гемодинамики для предотвращения развития отека легких,
а также за уровнем креатинина, мочевины и глюкозы в крови. Введениедекстрана. гидроксиэтил-крахмала
для коррекции гематокрита более 7—8 сут. начиная с момента развития инсульта, не оправдано (уровень
убедительности доказательства С).
Меры по восстановлению и поддержанию системной гемодинамики имеют решающее значение для
улучшения церебральной перфузии. Необходима своевременная диагностика и лечение гемодинамически
значимых нарушений ритма сердца, ишемии миокарда.
Гипотензивная терапия.
В случае, когда больному планируется проведение системного медикаментозного тромболизиса, ар
териальное давление не должно превышать 180/105 мм рт.ст. Для снижения артериального давления ис
пользуют парентеральное введение легко титруемых препаратов (эналаприлат. зсмолол. проксодолол. кло-
нидин).
В остальных случаях ишемического инсульта экстренную гипотензивную терапию проводят, если
систолическое артериальноедавление превышает 220 мм рт. ст. и среднееартериальное давление превы
шает 120 мм рт. ст. Гипотензивные препараты вводят парентерально (эналаприлат. эсмолол, проксодолол.
кпомидин).
Придиастолическом артериальном давлении, превышающем 140 мм рт.ст.. либо при неэффективно
сти назначенной гипотензивной терапии, а также при необходимости проведения длительного управляемо
го снижения артериального давления и удержания его в пределах не выше 180/105 мм рт. ст. возможно
использование нитропруссида натрия. Необходимы строгое наблюдение врача за динамикой состояния
больного и мониторинг артериальногодавления каждые 15 мин.Артериальноедавление снижают не более
чем на 20 % исходного в течение 1—1,5 ч.
Если больной ранее получал антигипертензивные препараты, терапия может быть продолжена. У лиц
с гипертоническим анамнезом целевой уровень артериального давления в первые 1—3 сут составляет
180/105 мм рт. ст. При отсутствии анамнестических сведений об уровне артериального давления до ин
сульта систолическое артериальноедавление не снижают ниже 160/90 мм рт. ст.
В острейшем периоде инсульта повышение артериального давления наблюдается у большинства
пациентов. Спустя 3—7 дней уровень артериального давления независимо от лечения возвращается к
доинсультному. На этом этапе целесообразно начинать проведение базисной антигипертензивной терапии,
которая заключается вназначении препаратов, в большей степени предотвращающих нежелательныеподъе
мы артериальногодавления и не снижающих его значения ниже оптимального уровня. Обязательным ус
ловием для этих средств является отсутствие негативного влияния на мозговую гемодинамику и желатель
но наличие церебропротективныхсвойств. В литературе имеются сведения о безопасном и эффективном
применении в ранние сроки инсульта (начиная с 1—2 недели заболевания) периндоприла. эпросартана,
кандесартана. Назначение этих препаратов целесообразно и для профилактики повторного инсульта.
При артериальной гипотензии (систолическое артериальное давление ниже 110 мм рт. ст.) необходи
мо проводить объемозаместительную терапию (декстран 40 — молекулярная масса около 35000, декст-
ран 70 — молекулярная масса около 60000. гидроксикрахмал). При неэффективности, а также в случае
выраженного снижения артериального давления (систолическое — менее 90 мм рт. ст.) используют препа
раты вазопрессорного действия (допамин, норэпинефрин. фенилэфрин).
Нейропротекторы.
Нейропротекция — второе стратегическое направление в терапии ишемических инсультов.
В настоящее время изучается широкий спектр лекарственных препаратов, потенциально обладаю
щих нейролротекторными свойствами (уровень убедительности доказательства С): постсинаптические ан
тагонисты глутамата (препараты магния); пре- и постсинаптические ингибиторы глутамата (глицин, семакс);
блокаторы кальциевых каналов; антиоксиданты (витамин Е. оксиметилэтилпиридина сукцинат, милдронат,
тиоктовая кислота): ноотропы (пирацетам, церебролизин. цитиколин) и другие (цито-мак, цитохром С. коэн-
зим О. инозие-F). Целесообразность их применения доказана в экспериментальных условиях. Клиничес
кихдоказательствэффективности у подавляющего большинства нейропротекторных препаратов нет. Одна
ко препараты магния, антиоксидантов и ноотропов традиционно используются в клинической практике.
20