ГОСТ Р 52600.5—2008
3.3 Субарахноидальное кровоизлияние
Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние в большинстве случаев (70 % — 85 %) вызвано раз
рывом мешотчатой аневризмы, размер которой может колебаться от 2 мм до нескольких сантиметров в
диаметре, чаще — от 2до 10 мм. Мешотчатые аневризмы наиболее часто локализуются в артериях вилли-
зиева круга, и их образование, по-видимому,обусловлено врожденнымдефектом сосудистой стенки, обычно
возникающим в месте бифуркации или ветвления артерии. Со временем отмечается постепенное увеличе
ние размеров аневризмы. Примерно 30 % всех аневризм локализуется на задней соединительной артерии
(вместе ее отхождения от внутренней сонной артерии). 20 % — 25 % — на средней мозговой артерии, 10
% — 15 % — на артериях вертебробазилярной системы (преимущественно базилярной и нижней моз
жечковой артерий). Основным фактором риска разрыва мешотчатой аневризмы является артериальная
гипертония,дополнительными — курение и злоупотребление алкоголем.
Значительно реже субарахноидальное кровоизлияние вызывается разрывом артериовенозной маль
формации. микотической аневризмы, кавернозной мальформации (кавернозной гемангиомы), венозной
мальформации (венозной гемангиомы), артериовенозного свища в твердой мозговой оболочке. У больных
артериальной гипертонией и церебральным атеросклерозом иногда образуются веретенообразные анев
ризмы. преимущественно в базилярной, внутренней сонной, средней и передней мозговой артериях, одна ко
они сравнительно редко осложняются разрывом и субарахноидальным кровоизлиянием.
Иногда к субарахноидальному кровоизлиянию приводит расслоение позвоночной и реже — сонной
артерии, которое может быть следствием травмы шеи. мануальной терапии на шейном отделе позвоноч
ника.
К редким причинам субарахноидального кровоизлияния относятся гематологические заболевания
(серповидно-клеточная анемия, лейкоз, тромбоцитопения. синдромдиссеминированного внутрисосудисто
го свертывания крови), антикоагулянтная терапия, кровотечение из опухоли оболочек мозга, амилоидная
ангиопатия (в пожилом возрасте), церебральный васкулит, тромбозы корковых или менингеальных ветвей,
употребление кокаина, использование симпатомиметиков.
Примерно в2/3 случаев неаневризматического субарахноидального кровоизлияния не удается выя
вить причину заболевания. Возможно, оно вызывается разрывом вены или венозной мальформации. Среди
таких больных преобладают люди старше 70 лет. и в 1/3 случаев субарахноидальное кровоизлияние
воз никает при повышенной физической активности. Кровоизлияние локализуется преимущественно
вокруг среднего мозга или вентральнее моста.
Субарахноидальное кровоизлияние может сопровождаться кровоизлиянием в вещество мозга
(субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние), окклюзионной или сообщающейся гидроцефалией.
В 1/3 случаев через 3—5дней возникает выраженный спазм церебральных артерий, который максимален на
5— 14-й день, сопровождается ишемией мозга и развитием почти у половины больных ишемического
инсульта. Рискангиоспазма выше при массивных кровоизлияниях, особенно на основании мозга, субарах
ноидально-паренхиматозных кровоизлияниях, наличии аневризмы. Спазм обычно регрессирует втече
ние 2—3 недель с момента заболевания, но в 20 % случаев выраженный ангиоспазм приводит к смерти
больного. В течение 4—6 недель (особенно часто — в первые несколько дней) возможно повторное крово
излияние. которое более чем у половины больных приводит к смертельному исходу.
3.4 Клиническая картина инсульта
Инсультдолжен быть заподозрен во всех случаях острого развития очаговой неврологической симп
томатики или внезапного изменения уровня сознания. Среди нарушений функций мозга, развивающихся
при инсульте, выделяют: очаговые симптомы, менингеальный синдром (признаки вовлечения мозговых
оболочек), общемозговые расстройства. В зависимости от характера происхождения (ишемический, ге
моррагический) инсульты отличаются сочетанием перечисленных нарушений.
Наиболее частые признаки и очаговые симптомы инсульта.
Отдельные очаговые симптомы характерны для поражения определенных структур головного мозга.
При ишемическом инсульте симптомы соответствуют вовлечению отдельных бассейнов кровоснабжения
головного мозга.
Каротидная система кровоснабжения.
Двигательные нарушения на стороне, противоположной очагу поражения: слабость, неловкость, тя
жесть в руке (в плечевом поясе), в кисти, лице или в ноге. Чаще имеет место сочетание поражения руки и
лица. Иногда может иметь место вовлечение одной половины лица (фациальный парез). Вовлеченная сто
рона тела является противоположной по отношению к стороне пораженной артерии.
Нарушения чувствительности (сенсорные нарушения): парестезии, измененная чувствительность толь
ко в руке, кисти, лице или в ноге (или в различных комбинациях), наиболее часто вовлекаются рука и лицо.
Обычно встречается одновременно и на той же стороне, что и гемипарез.
7