ГОСТ Р 52600.5— 2008
Если среднее артериальноедавление выше 150 мм рт. ст. (по результатам двухкратного измерения с
интервалом в 5 мин), в экстренном порядке назначают внутривенную инфузию нитролруссида натрия в
условиях мониторирования артериальногодавления каждые 5 мин.
При артериальной жпотензии (систолическое артериальноедавление ниже 110 мм рт. ст.) назначают
объемозамещающую терапию (декстран. гидроксиэтилкрахмал, растворы электролитов). Если после кор
рекции дефицита объема циркулирующей крови сохраняется артериальная гипотензия (особенно при зна
чительном снижении систолического артериальногодавления — ниже 90 мм рт. ст.), применяют препараты
вазопрессорногодействия (допамин, норэпинефрин. фонилэфрин).
Субарахноидальное кровоизлияние.
Основными принципами лечения субарахноидального кровоизлияния являются:
- оптимизация артериальногодавления с помощью гипотензивных препаратов или управляемой арте
риальной гипертензии (уровень церебрального перфузионного давления не менее 70 мм рт.ст.);
- профилактика сосудистого спазма с помощью раннего назначения блокатора кальциевых каналов
нимодипина, адекватной инфузионной терапии для поддержания нормоволомии (оптимальный уровень
центрального венозного давления 8— 10 мм рт. ст.) и нормальной концентрации натрия всыворотке крови.
При необходимости проводится гиперволемичоская гемодилюция для достижения показателя гематокрита
31 % — 34 %;
- профилактика судорог;
- противоотечная терапия при развитии отека мозга:
- хирургическое лечение аневризм (клипирование шейки аневризмы, баллонная окклюзия и др.).
Сроки оперативного лечения в последние годы постоянно пересматриваются. Одни группы нейрохи
рургов предпочитают проводить операции в острый период кровоизлияния, т. е. в первые трое суток после
разрыва аневризмы до возможного развития спазма мозговых сосудов, другие— вболее поздний период,
указывая, что в таких условиях вероятность повторных кровоизлияний снижается, хотя неврологический
дефицит в меньшей степени регрессирует по сравнению с операциями в остром периоде. Вероятность
восстановления больных, находящихся в коме или имеющих тяжелый неврологический дефицит, весьма
низкая, поэтому большинство нейрохирургов отбирают более легких больных для хирургического вмеша
тельства.
Ишемический инсульт.
Основой специфической терапии при ишемическом инсульте являются два стратегических направле
ния: реперфузия и нейрональная протекция. Последняя направлена на предотвращение гибели слабо или
почти не функционирующих, однако, все еще жизнеспособных нейронов, располагающихся вокруг очага
инфаркта (зона «ишемической полутени»). Реперфузия ставит своей целью восстановление или усиление
кровотока по сосудам вобласти повреждения и осуществляется путем тромболизиса, вазодилатации, уве
личения перфузионногодавления и улучшения реологических свойств крови.
Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте.
В настоящее время установлено (уровень убедительностидоказательства А), что пациенты, которым
было назначено внутривенное введение тканевого активатора плазминогена в течение 3 ч от начала разви
тия симптоматики, спустя 3 мес имели, по крайней мере, на 30 % меньший неврологическийдефицит
или его отсутствие по сравнению с плацебо. Применениетканевого активатора плазминогена
сопровождалось 10-кратным возрастанием риска фатальных кровоизлияний в мозг (с 0,3 %до 3 %) и
клинически симптом-ных геморрагий (с 0.6 % до 6.4 %), однако это не приводило к общему увеличению
смертности в группе получавших его больных.
Все больные в течение 3 ч с начала развития признаков и симптомов острого ишемического инсульта
должны прицельно рассматриваться на предмет проведения внутривенной тромболитической терапии. Не
рекомендуется проведение тромболитической терапии вслучае, когда:
- невозможноточное определение времени начала инсульта;
- инсульт диагностирован после сна;
-диагноз острого ишемического инсульта не установлен неврологом:
- отсутствуют данные компьютерной томографии об инсульте (характер, локализация, размер очага,
наличие признаков отека мозга).
Так как использование тромболитиков несет реальный рисквозникновения кровотечений, необходимо
согласие пациента или его родственников перед началом терапии.
Три больших рандомизированных исследования были приостановлены из-за увеличения кровоизлия
ний и смертности на фоне лечения стрелтокиназой. Стрелтокиназа не должна использоваться у больных с
инсультом (уровень убедительности доказательства Е).
18