ГОСТ Р 52600.5— 2008
Приложение
И
(справочное)
Форма карты пациента и заключение о мониторировании
Карга пациента
Амбулаторная карта (история болезни) № __________________________________________
Наименование учреждения________________________________________________________
Дата рождения_____________________________ Пол: муж / жен
Дата начала заболевания_________________________________________________________
Дата: начала наблюдения__________________________ окончания наблюдения
_______
Фамилия, имя. отчество пациента
________________________________________________________________________возраст _
Диагноз (полностью)
Основной:
Осложнение основного:
Сопутствующий:
Модель пациента:
Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи:
Код МУ
Маиыеисеанис МУ
Отметка о выполне
нии
(
кратность)
Диагностика
А01.23.001
Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной
системы и головного мозга
А01.23.002
Визуальное исследование при патологии центральной нервной
системы и головного мозга
А01.23.003
Пальпация при патологии центральной нервной системы и го
ловного мозга
А01.23.004
Исследования чувствительной и двигательной сферы при па
тологии центральной нервной системы и головного мозга
А01.31.010
Визуальный осмотр общетерапевтический
А01.31.011
Пальпация общетерапевтическзя
144