ГОСТ Р 52600.5—2008
Хирургические методы лечения.
Хирургические методы лечения при инфарктах мозжечка, сопровождающихся развитием острой окк
люзионной гидроцефалией, а также дренирование желудочков мозга в настоящее время применяются с
эффективностью как жизнесберегающие операции (уровень убедительности доказательства С). Декомп
рессивная трепанация черепа при тотальном инфаркте в бассейне средней мозговой артерии с выражен
ным отеком мозга, выполненная в первые 36 ч. снижает летальность и может быть рекомендована как
жизнесберегающая операция, однако следует учитыватьдополнительные обстоятельства (возрастбольно
го. латералиэация поражения, информированность родных пациента о возможных исходах). Целесообраз
ностьдругих оперативных вмешательств в остром периоде ишемического инсульта (экстренная эндарте
рэктомия. наложение экстраинтракраниального микроанастомоза,стентирование стенозированной артерии,
эндоваскулярная экстракция тромбоэмбола) оценивается пока неоднозначно и требуетдополнительных
доказательств (уровеньубедительности доказательства D). Эндоваскулярную механическую деструкцию и
удаление тромба проводят в настоящее время в рамках клинических исследований.
Лечение основных неврологических осложнений инфарктов и кровоизлияний в мозг.
К основным патологическим структурно-функциональным изменениям мозга в процессе развития
острого нарушения мозгового кровообращения, сопровождающимся характерными неврологическими на
рушениями. относят:
- при инфаркте мозга:
- отек мозга:
- острую окклюзионную гидроцефалию;
- кровоизлияние в зону инфаркта.
- при кровоизлиянии в мозг:
- отек мозга:
- острую окклюзионную гидроцефалию:
- прорыв крови в желудочковую систему.
- при субарахноидальном кровоизлиянии:
- отек мозга;
- вазоспазм с развитием инфарктов мозга.
Отек мозга.
В настоящее время для лечения отека мозга применяют гипервентиляцию и осмотические диуретики
(маннитол. глицерол — уровень убедительности доказательства С). Гипервентиляция (снижение РаС02 до
уровня 26—27 мм рт. ст.) является быстрым и эффективным методом снижения внутричерепного давления,
но ее действие непродолжительно и составляет около 2—3 ч. Метод применим лишь в условиях искусст
венной вентиляции легких. Обычно применяется для предоперационной подготовки больных. При геморра
гическом инсульте также применяют гипертонический раствор хлорида натрия, однакодозы и способ вве
дения препарата окончательно неопределены.
Ацетазоламид также может быть использовандля снижения внутричерепногодавления (уровень убе
дительности доказательства С). Целесообразно его применение вкомбинации с петлевыми диуретиками.
Эффективность кортикостероидов и барбитуратов в качестве средств лечения отека мозга при ин
сультах не доказана, хотя цитопротекторное действие первых продолжает обсуждаться (уровень убеди
тельности доказательства D).
Применение противоотечной терапии не оказываетдолжного эффекта при острой окклюзионной гцд-
роцефалии. без неотложного хирургическоголечения этосостояние является фатальным.
Оптимальными методами лечения этого осложнения являются следующие жизнесберегающие опе
рации:
- дренаж боковых желудочков;
- удаление гематомы при геморрагическом инсульте;
- декомпрессия задней черепной ямки или удаление некротизированной ткани при инфаркте моз
жечка.
Сочетание прорыва крови вжелудочковую систему и субарахноидальное пространство наблюдается
очень часто у больных с геморрагическим инсультом. Обычно это отмечается при объемах гематом боль
ших полушарий мозга свыше 40 смJ. Каких-либо достоверно доказанных эффективных методов лечения
этого осложнения пока нет.
Кровоизлияние в зону инфаркта, как правило, наблюдается в первые 10 суток при обширных, боль
ших и средних по размерам инфарктах мозга. Нередко геморрагическая трансформация является след
ствием церебральной тромбоэмболии, неконтролируемого повышенногоартериальногодавления и репер-
21