ГОСТ Р 52600.5—2008
Эффективность и безопасность внутривенного введениядругих тромболитических средств (тенектеп-
лаза. десмотеплаза. ретеплаза) больным с ишемическим инсультом находятся встадии изучения.
В настоящее время внутриартериальное введение тромболитиков может быть рекомендовано боль
ным:
- с инсультом вследствие подтвержденной закупорки средней мозговой артерии в период не более
6 ч от начала заболевания;
- пациентам, имеющим показания к проведению медикаментозного тромболизиса, но которым внут
ривенный системный тромболизис не может быть выполнен, например, из-за недавнегооперативного вме
шательства:
- с окклюзией позвоночной или основной артерии в пределах 24 ч.
Интраартериальный тромболизис должен проводиться врачом, имеющим опыт эндоваскулярного
вмешательства, как правило, в рамках клинических испытаний, в исследовательских центрах и в настоя
щее время не рекомендуется к широкому использованию.
Применение антикоагулянтной терапии (гепарины) оправдано в следующих случаях (уровень убеди
тельности доказательства С);
- эмболический инсульт с высоким риском повторной эмболизации;
- коагулолатии. такие как недостаточность системы протеинов С или S. недостаточность активирован
ного протеина С;
- травматическое повреждение экстракраниальных артерий (диссекция), сопровождающееся клини
ческой симптоматикой;
- экстра- или интракраниальные стенозы, сопровождающиеся клинической симптоматикой в виде
повторных транзиторных ишемических атак или прогрессирующего инсульта, несмотря на применение
тромбоцитариыхантиагрегантое:
- синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
Ограничением к назначению гепаринов являются стойкое повышениеартериальногодавления (выше
200/120 мм рт. ст.), кома, эпилептические припадки, кровоточащая пептическая язва, тяжелые заболевания
печени, почек, различные геморрагические синдромы, геморрагический инфаркт, обширный инфаркт (бо
лее 50 % бассейна средней мозговой артерии).
Вместе с тем. до сих пор нет четкихдоказательств эффективности применения антикоагулянтов при
остром инсульте даже у больных с фибрилляцией предсердий. Антикоагулянтная терапия не имеет прямой
связи с уменьшением смертности и инвалидизации больных. Однако имеются серьезные доказательства,
что гепарин, в том числе низкомолекулярный, действительно предотвращаетсопутствующие инсульту глу
бокие венозные тромбозы и, следовательно, рисктромбоэмболии легочной артерии (уровень убедительно
сти доказательства В).
При ишемическом инсульте с первого дня заболевания в качестве антиагрегантного средства
применяют аспирин вдозе 100—150 мг/сут. Пациентам, получившим тромболитическую терапию, аспирин в
первые сутки не назначают.
Аспирин являетсядоказано эффективным средством лечения в острый период инфарктов мозга: при
ишемическом инсульте, подтвержденном с помощью компьютерной томографии, раннее применение аспи
рина (вдозе 100—300 мг)снижает частотулетального исхода и развития инвалидности, увеличивает веро
ятность полного выздоровления (уровень убедительностидоказательства А). Терапию аспирином не стоит
откладывать в тех случаях, когда нет возможности проведения компьютерной томографии в первые 48 ч
после инсульта. Возможно его применение в двух режимах — по 100—300 мг или в малых дозах по 1
мг/кг массы тела ежедневно. Риск кровоизлияний при этом практически отсутствует. Однако часто обыч ный
аспирин не может быть назначен больным, с язвой желудка и 12-перстной кишки. В этих случаях
применяются его специальные лекарственные формы, покрытые кишечно-растворимой оболочкой (тром-
бо-АСС. аспирин-кардио и др.). Придисфагии аспирин вводят через назогастральный зонд.
При непереносимости аспирина возможно применениедипирцдамола, тиклопидина. клопидогреля.
Вазоактивные препараты.
Наряду с аспирином мягкое антиагрегантноедействие оказывают и вазоактивные препараты (винпо-
цитин. пентоксифиллин), улучшающие микроциркуляцию за счетдругих эффектов (уровень убедительнос
ти доказательства С). Однако клиническое использование вазоактивных препаратов не всегда дает ожи
даемые результаты, возможно, в силу того, что эти препараты увеличивают внутричерепное давление,
снижают среднее артериальноедавление и оказывают шунтирующий эффект,отвлекая кровь от зоны ише
мии. Представляется оправданным применение их при нарушениях кровообращения преимущественно на
19