ГОСТ Р 52600.5— 2008
Приложение Н
(справочное)
Анкета пациента
Фамилия, имя. отчество пациента __________________________________________________
Дата заполнения __________________________________________________________________
Как Вы оцениваете Ваше общее самочувствие на сегодняшний день?
Отметьте, пожалуйста, на шкале значение, соответствующее состоянию Вашего здоровья.
— 10 (п т ю *
01
швпалу*м)
— о (смерть)
158