ГОСТ Р 52600.5— 2008
- при наличии геморрагических заболеваний и синдромов, включая бессимлтонмое уменьшение чис
ла тромбоцитов менее 100.000 10в/л;
- при наличии в течение предшествующих 3 мес внутричерепных операций, черепно-мозговой трав
мы или инсульта;
- при наличии в течение 14 предшествующихдней больших хирургических вмешательств или травмы;
- при недавней артериальной пункции на несдавливаемом месте (например, на шее);
- при проведении спинномозговой пункции в течение предшествующих 7 дней;
- при наличии ванамнезе внутричерепного кровоизлияния, артериовенозной мальформации или анев
ризмы;
- при засвидетельствованных судорогах при возникновении инсульта;
- при недавнем остром инфаркте миокарда (в предшествующие 3 мес);
- при повторных измеренияхсистолическое артериальноедавление выше 185 мм рт. ст. илидиастоли
ческое артериальноедавление выше 110 мм рт. ст., требующихагрессивной гипотензивной терапии (напри
мер. внутривенной инфузии нитропруссида натрия).
Если пациент в течение предшествующих 48 ч получал гепарин и значения тромбопластинового вре
мени не превышают верхнюю границу нормы, проведение медикаментозного тромболизиса возможно (уро
вень убедительности доказательства А).
Если пациент принимал непрямые (оральные) антикоагулянты и протромбииовое время (международ
ное нормализованное отношение) не превышает 1.5, назначение тканевого активатора плазминогена воз
можно (уровень убедительностидоказательства А).
Пациентам, ранее принимавшим аспирин, тканевый активатор плазминогена назначается, если они
отвечают всем остальным критериям. Данных об использовании тканевого активатора плазминогена на
фоне предварительного приема клопидогреля, тиклолидина илидругих антиагрегантов внастоящее время
не имеется.
Использование тромболитиков несет реальный риск возникновения кровотечений, поэтому необходи
мо согласие пациента или родственников перед началом терапии.
Необходимо быть осторожным при лечении тяжелых инсультов (по шкале для оценки неврологичес
ких функций больных, направленных на тромболизис, сумма 22 балла и более; см. приложение Ж) или при
выявлении ранних компьютерно-томографических признаков осложнений (масс-эффект. отек), так как эти
осложнения часто ассоциируются с риском кровотечения вследствие приема тканевого активатора
плазми ногена.
Тромболитическая терапия должна проводиться в специализированном, хорошо оснащенном отделе
нии. В учреждении должны бытьобеспечены возможность круглосуточного использования компьютерной
или магнитно-резонансной томографии головного мозга (для своевременного выявления противопоказаний
к применению тромболитиков и выявления возможных геморрагических осложнений), лабораторный конт
роль показателей гемостаза; возможность использования препаратов крови в случае геморрагических ос
ложнений; возможность экстренной хирургической помощи при вторичных кровотечениях; наличие систе
мы мониторинга витальныхфункций— дыхания и сердечно-сосудистой системы: артериальногодавления
(повышенноеартериальное давление можетспособствовать кровотечению, а снижениеартериальногодав
ления — ухудшению церебральной перфузии и усугублению ишемических симптомов), числа сердечных
сокращений, электрокардиографии; медицинский персонал должен иметь опыт проведения тромболити
ческой терапии.
Если у пациента появляются выраженная головная боль, значительное повышение артериального
давления, тошнота, рвота, то инфузию тканевого активатора плазминогена прекращают (если препарат еще
вводится) и в экстренном порядке выполняют компьютерную томографию головного мозга для выявления
(исключения) кровоизлияния в мозг.
Если систолическое артериальное давление превышает 180 мм рт. ст. илидиастолическое артериаль
ное давление превышает 105 мм рт. ст.. добавляют антигипертенэивную терапию, чтобы уровень артери
альногодавления не превышал указанные пределы.
Пациентам, подвергшимся внутривенному введению тканевого активатора плазминогена, не следует
назначать аспирин, гепарин, варфарин. тиклопидин или другие антитромботики и антиагреганты в течение
первых 24 ч после лечения.
Алтеплаза — препарат человеческого тканевого активатора плазминогена — вводится вдозе 0,9 мг/кг
(максимальная суммарная доза 90 мг) не позже первых 3 ч от начала развития инсульта. 10 %дозы вводит ся
внутривенно струйно в течение 1мин.далее внутривенно капельно вводится остальная доза, продолжи
тельность введения — 1ч (уровень убедительности доказательства А).
74