ГОСТ Р 52600.5—2008
мую головную боль без других симптомов или фокальной неврологической симптоматики. Транзиторные
нарушения сознания в начале инсульта, судороги или нарушения ритма сердца также типичны для разви
тия субарахноодальиого кровоизлияния. Могут отмечаться рвота, головокружение, боль в шее, неперено
симость звука и света, изменение ментального статуса. Субгиалоидная ретинальная геморрагия является
нечастым, но важным признаком субарахноидального кровоизлияния. Отекдиска зрительного нерва и от
сутствие спонтанного венного пульса — два офтальмоскопических признака, свидетельствующих о повы
шенном внутричерепном давлении. Ригидностьзатылочных мышц также предполагает субарахноидальное
кровоизлияние, но развивается в течение нескольких часов и может быть пропущена у коматозного боль
ного. Пассивное сгибание шеидолжно быть выполнено вслучае, если не предполагается травмы спинного
мозга на шейном уровне, для исключения которой необходима рентгенография этого отдела позвоночника.
Приблизительно у четверти пациентов субарахноидальное кровоизлияние обусловлено разрывом аневриз
мы. Больные с малыми геморрагиями имеют более благоприятный прогноз при раннейдиагностике и хирур
гическом вмешательстве. Без лечения возможно развитие вторичной геморрагии в течение 2—3 недель.
Симптомы повторного субарахноидального кровоизлияния могут быть смазанными. Природа этихсимпто
мов часто остается нераспознанной, что в25 % случаев приводит к несвоевременному началу лечения.
Внутримозговое кровоизлияние.
Подобно пациентам с ишемическим инсультом больные с внутримозговым кровоизлиянием имеют
острое начало и очаговую неврологическую симптоматику. При этом более часты общемозговые (наруше
ния сознания, головная боль, головокружения, рвота) и менингеальные (оболочечные) симптомы.
3.5 Общие подходы к диагностике инсульта
Диагноз «инсульт» методологически ставится следующим образом: первоначально отграничивают
острое нарушение мозгового кровообращения от других острых состояний, связанных с поражением моз га.
Далее, как правило, уже на этапе госпитализации устанавливают характер самого острого нарушения
мозгового кровообращения — геморрагический или ишемический инсульт.
В
заключение уточняются лока
лизация кровоизлияния, его вид и возможные механизмы развития при геморрагическом инсульте или
локализация инфаркта, его патогенез и бассейн мозгового сосуда — при ишемическом инсульте.
Клиническая дифференциация инсульта отфенотипически сходных состояний является верной более
чем в 95 % случаев, если:
- имеется точный анамнез (от пациента или окружающих) о фокальнойдисфункции мозга с внезапным
началом (или впервые замеченной после пробуждения);
- наблюдается соответствующий остаточный неврологический дефицит во время клинического обсле
дования.
Таким образом, диагностика собственно инсульта базируется, прежде всего, на тщательном клини
ческом обследовании: сбор жалоб, уточнение анамнеза и детальный общеторапевтический и неврологи
ческий осмотры.
Цели физикального осмотра больного с инсультом можно сформулировать следующим образом:
- идентификация сердечно-сосудистого заболевания (например, артериальной гипертонии, порока
сердца), заболевания крови, сопряженного с риском инсульта;
- оценка общесоматического статусадля выявления патологии, способной привести к осложнениям в
течении инсульта или дать обострение (например хронические неспецифические заболевания легких, пато
логия вен нижних конечностей, язва желудка и др.);
- верификация соматических заболеваний, способных оказать влияние на выбор терапии (например,
использование медикаментозного тромболизиса, применение антикоагулянтовлимитируется при обостре
нии язвы желудка, геморрое и др.);
- выявление симптомов декомпенсации имеющейся соматической патологии, что может потребовать
проведения специального лечения (например инсулинотерапия при декомпенсации сахарного диабета).
Неврологический осмотр проводится для выявления неврологических симптомов, на основании кото
рых можно судить о месте и размерах повреждения мозга.
При неврологическом осмотре последовательно проводят:
а)оценку сознания и уровня бодрствования (ясное — оглушение — сомноленция — сопор — кома).
Целесообразно пользоваться единой шкалой оценки, например шкалой комы Глазго (см. приложение Б) —
лучшей из имеющихся шкал для оценки состояния больного, находящегося в коме. Однако, она может
быть недостаточно информативна у больных с поражением доминантного полушария, находящихся в пол
ном сознании, сопоре или оглушении, т. е. в состояниях, позволяющих в той или иной степени понимать
речь или говорить.
Очень раннее угнетение сознания чаще всего связано с геморрагическим инсультом.
9