ГОСТ Р 52600.5—2008
У больных, длительно находящихся на строгом постельном режиме, повышен риск тромбоза глубо
ких вен и эмболии легочной артерии. Для профилактики тромбоза глубоких вен применяют следующий
комплекс мер:
- укладка больного на кровати с приподнятым на 6°—10° ножным концом;
- максимально ранняя пассивная гимнастика:
- эластичные компрессионные чулки;
- наружный пневмокомпрессионный массаж нижних конечностей:
- назначение профилактического лечения прямыми антикоагулянтами: нефракционированный гепарин
по 5 тыс. ЕДдва раза в сутки под кожуживота или низкомолекулярные геларины в профилактическихдозах.
При наличии клинических признаков тромбоза глубоких вен гепарин назначают в терапевтических
дозах под контролем активированного частичного тромбопластинового времени. Целевой уровень — удли
нение его в 1,5—2 раза по сравнению с исходными значениями. Если геларинотерапия противопоказана,
рекомендуется установка специального внутрисосудистого фильтра в нижней полой вене.
Геморрагический инсульт.
Медикаментозных методов лечения геморрагического инсульта в настоящее время не существует.
Важным является удаление гематомы открытым или стереотаксическим методом с учетом ее размеров,
локализации и воздействия на структуры мозга, общего состояния больного. В настоящее время не реко
мендуется проведение операций у лиц, находящихся в коматозном состоянии, или у больных с малыми
гематомами, находящихся в сознании. В первую очередь, вопрос хирургического вмешательства рас
сматривается для больных с очаговым неврологическим дефицитом в сочетании с легко или умеренно
выраженными признаками вовлечения в патологический процесс ствола мозга и данными нейровизуали
зации, свидетельствующими об обширном или среднем по размерам кровоизлиянии в мозг (более
30—40 мл). Чаще это пациенты с супратенториальными латеральными кровоизлияниями. Больныес супра
тенториальным глубинным кровоизлиянием (часто всочетании с прорывом крови в желудочки мозга) реже
рассматриваются как кандидаты на оперативное лечениедля эвакуации гематомы, т. к. хотя иногда удает
ся достичь значительного клинического улучшения, в большинстве случаев остается грубый неврологи
ческий дефицит. либо больные умирают. Безусловным показанием к оперативному вмешательству являет
ся наличие гематомы мозжечкадиаметром более 3 см, сопровождающейся ухудшением состояния боль
ного, признаками компрессии ствола мозга, обструктивной гидроцефалией.
В настоящее время продолжаются исследования по оценке эффективности стереотаксического уда
ления гематом всочетании с их растворением тромболитиками. Другое вмешательство — вентрикулярный
тромболизис, когда через вентрикулярный дренаж в желудочковую систему мозга в определенных дози
ровках вводится тот или иной тромболитический препарат, чаще всего рекомбинантный тканевый активатор
плазминогена. Это приводит к более быстрому растворению сгустков крови и санации спинномозговой
жидкости, обеспечивает полноценное функционирование самого дренажа, в результате снижается внутри
черепноедавление и уменьшается обструктивная гидроцефалия, улучшается прогноз нетолькодля жизни,
но и для восстановления.
Основу консервативного лечения геморрагического инсульта составляют:
-оптимизация артериальногодавления:
- общие мероприятия по поддержанию гомеостаза;
- коррекция сопутствующих неврологических нарушений;
- мероприятия по профилактике и лечению таких соматических осложнений, как флеботромбоз, тром
боэмболия легочной артерии, пневмония, острые стрессорные язвы желудочно-кишечного тракта и т.д.
Применение эпсилон-аминокалроновой кислоты не показано. Результатами современных исследова
ний подтверждено, что кровоостанавливающий эффект недостигается, в то же время увеличивается риск
развития тромбоэмболических осложнений (уровень убедительности доказательства Е). Не используют
дицинон, фибриноген, хлорид кальция в связи с их низкой эффективностью (уровень
убедительностидока зательства D).
Гипотензивную терапиюпроводят, если систолическоеартериальноедавление превышает 180 мм рт.ст„
и среднее артериальное давление превышает 130 мм рт. ст. Внутривенно применяют эналаприлат. эсмо-
лол.проксодолол. Необходимо строгое наблюдение врача задинамикой состояния больного и мониторинг
артериальногодавления каждые 15 мин. Артериальное давление снижают осторожно, не более чем на
20 % исходного значения в течение 1—1,5 ч. Целевой уровень артериального давления 160/90 мм рт.
ст., среднее артериальное давление — 110 мм рт. ст.
17