ГОСТ Р52600.3—2008
Приложение И
(справочное)
Добровольное информированное согласие больного на проведение домашнего лечения
я,_________________________________________________________________ ,
(Фамилия, инициалы)
согласен (согласна) на участие в программе домашнего лечения концентратами факторов свертывания крови. О
возможных побочных реакциях и результатах лечения предупрежден(а). О необходимости соблюдать график
наблюдения и лабораторных обследований предупрежден(а).
Я владею техникой венепункций и введения препарата или готов пройти курс обучения вышеуказанной
техникой в ________________________ *.
Я согласен (согласна), что мое участие в программе домашнего лечения накладывает на меня следующие
обязанности:
- проходить все необходимые лабораторные обследования;
- профилактическое лечение проводить строго по рекомендации врача;
- ежемесячно заполнять и сдавать протоколы внутривенного введения факторов свертывания крови;
- в случае наступления осложнений или отсутствия клинического эффекта, немедленно обращаться в
*, работающий круглосуточно.
В случае невыполнения моих обязанностей, врачебных рекомендаций или обследований мое участие в
программе домашнего лечения будет прекращено
_____________________«
___
» ____________________г.
(подпись)
* Наименование медицинской организации, ее адрес и телефон.
73