ГОСТ Р52600.3—2008
Приложение Е
(справочное)
Информированное согласие больного на проведение профилактического лечения
я,_______________________________________________________ ,
(Фамилия, инициалы)
согласен (согласна) на участие в программе профилактического лечения концентратами факторов свертывания
крови. О возможных побочных реакциях и результатах лечения предупрежден(а). О необходимости соблюдать
график наблюдения и лабораторных обследований предупрежден(а).
Я владею техникой венепункций и введения препарата или готов пройти курс обучения вышеуказанной
техникой в _____________________ *.
Я согласен (согласна), что мое участие в программе профилактического лечения накладывает на меня
следующие обязанности:
- проходить все необходимые лабораторные обследования;
- профилактическое лечение проводить строго по рекомендации врача;
- ежемесячно заполнять и сдавать протоколы внутривенного введения факторов свертывания крови.
В случае наступления осложнений или отсутствия клинического эффекта немедленно обращаться в
______________________ ,* работающий круглосуточно;
- в случае невыполнения моих обязанностей, врачебных рекомендаций или обследований мое участие в
программе профилактического лечения будет прекращено.
______________________«
___
» __________________г.
(подпись)
* Наименование медицинской организации, ее адрес и телефон.
71