ГОСТ Р52600.3—2008
Отметьте, пожалуйста, следующее:
Вы учитесь
□ Да
□ Нет
У Вас образование
□ Нет образования
□ Среднее
Вы работаете
□ Да
□ Нет
□ Среднее специальное
□ Высшее
Другое:
______________
Если Вы болеете какими-либо заболеваниями, кроме гемофилии укажите их, пожалуйста:
Сколько дней в течение последнего месяца Вы не ходили на работу или на учебу_______дней
Я согласен на получение информационных материалов в дальнейшем□
Прошу не отправлять мне информационные материалы в дальнейшем □
Подпись лица, заполнившего анкету______________________
Дата заполнения анкеты «______» ___________________ 200
___
г.
60