ГОСТ Р 52600.3—2008
Фамилия
ИмяОтчество
Дата рождения «»год
Почтовый адрес:(индекс)(регион, город, поселок
и др.)
(улица),(дом), квартира №
1) На момент заполнения анкеты рост__________см, масса_________кг
2) Наличие гемофилии у кого-либо в семьеДАНЕТ
(нужное подчеркнуть)
3) Если ДА, указать родственную связь_____________________________
4) Уровень фактора (VIII,IX,фактор Виллебранда) в крови _________
(нужное подчеркнуть)
5) Дата последнего определения уровня фактора
«
___
»
___________
200
___
г.
6) Наличие антител (ингибитора) к фактору VIII или IX в настоящее время.
Титр антител _________________________________________________
Дата последнего определения антител (ингибитора) «_____»_________ 200
____
г
7) Число эпизодов кровотечении или кровоизлияний за последние 30 дней:
01 23 45 67, затрудняюсь ответить
(нужное подчеркнуть)
8) Сколько раз за последние 30 дней Вы или Вам вводили препарат VIII (IX) фактора (нужное подчеркнуть)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15, чаще, затрудняюсь ответить
иная схема_______________________________________(указать)
9) Доза препарата VIII или IX фактора, введенного Вами (Вам) в последний раз____________международных
единиц
10) Какой препарат Вам вводили в последний раз (нужное подчеркнуть): агемфил А, агемфил В, аймафикс, вила-те,
гемоктин стд, гемофил-м, дви, иммунат, иммунин, когенэйт фс, коэйт дви, рекомбинат, октанайн-ф, октанайн,
октанат, эмоклот
11) Вводили ли Вам за последний месяц (нужное подчеркнуть):
ново сэвен, криопреципитат, свежезамороженную плазму, фейбу, комплекс факторов свертывания, десмопрес-
син, местные кровоостанавливающие средства.
Сколько раз и доза______________________________________________
12) Вы получаете препараты факторов свертывания (нужное подчеркнуть):
из рук участкового врача поликлиники, у гематолога, в аптеке, в стационаре, иным способом___________________ ,
затрудняюсь ответить.
13) Сколько раз за последние 30 дней Вы вызывали скорую помощь — 12 3 более (нужное подчеркнуть)
14) Сколько раз за последние 30 дней Вы ложились в стационар — 12 3 более (нужное подчеркнуть)
15) Вы делаете инъекцию (нужное подчеркнуть):
самостоятельно (родные), амбулаторно (медсестра), скорая помощь, в стационаре
57