ГОСТ Р52600.3—2008
В настоящем протоколе используется унифицированная шкала оценки убедительности доказательств
применения медицинских технологий иданных в соответствии с ГОСТ Р 52600.0 (см. приложение А).
Гемофилия представляет собой наследственное заболевание системы гемостаза, характеризующее
ся снижением или нарушением синтеза факторов свертывания крови VIII или IX.
3.1 Классификация гемофилии (МКБ-10)
КодОбб. Наследственный дефицит фактора VIII (Гемофилия А).
Код D67. Наследственный дефицит фактора IX (Гемофилия В) [1].
Болезнь Виллебранда не включена в настоящий протокол, так как заболевание имеет особенности
клинического течения, диагностики и лечения, регламентированные отдельным протоколом ведения
больных.
Распространенность гемофилии А составляет 1:10000, гемофилии В — 1:30000 — 50000 жителей
мужского пола. Гемофилия наследуется по рецессивному признаку, сцепленному с половой Х-хромосо-
мой, при этом наследуются один и тот же тип гемофилии и одинаковая тяжесть заболевания. В общей
популяции больных гемофилией 30 % — 40 % случаев приходится на спорадическую гемофилию, которая
обусловлена патологической мутацией гена.
Около 70 % больных страдают тяжелыми исреднетяжелыми формами течения гемофилии, при кото
рых поражения опорно-двигательного аппарата носят прогрессирующий характер и служат основной при
чиной ранней инвалидизации.
К настоящему времени картированы гены, контролирующие синтез факторов VIII и IX и отвечающие
за развитие гемофилии. Ген, кодирующий синтез фактора VIII (186 тыс. пар нуклеотид), расположен на
длинном плече Х-хромосомы влокусе Xq 28 и состоит из 26 экзонов и25 нитронов, содержит 2332 амино
кислоты. Ген фактора IX (34 тыс. пар нуклеотид) расположен влокусе Xq 27 длинного плеча Х-хромосомы и
состоит из 8 экзонов.
Активность факторов VIII и IX варьирует вобщей популяции от 50 % до 200 %. Тяжесть клинического
течения заболевания зависит от уровня фактора VIII или IX, что позволяет классифицировать заболевание
следующим образом: легкая форма — уровень фактора более 5 %, отличается редкими и менее интенсив
ными кровотечениями. Клиническая симптоматика проявляется в школьном возрасте, после травмы или
операции; среднетяжелая форма— уровень фактора от 1%до 5%. Характеризуется проявлением болезни в
дошкольном возрасте (4 — 6 лет) и позже, с умеренно выраженным геморрагическим синдромом, с
кровоизлияниями всуставы, мышцы, гематурией, все перечисленные симптомы наблюдаются значительно
реже, чем при тяжелой форме, обострения геморрагического синдрома отмечаются 2 — 3 раза в год;
тяжелая форма — уровень фактора не превышает 1 %. Геморрагический синдром проявляется в раннем
детском возрасте и характеризуется частыми посттравматическими и спонтанными кровоизлияниями в
суставы, мышцы, внутренние органы. У некоторых больных сразу после рождения отмечают кефалогемато-
му, мелену, длительное кровотечение из пуповины. В последующем — продолжительные отсроченные
кровотечения при прорезывании и смене молочныхзубов.
Появление ингибиторов (антител) кфакторам свертывания VIII или IX— одно из самыхтяжелыхослож
нений заместительной терапии у больных гемофилией. Под действием ингибитора экзогенный фактор VIII
быстро теряет прокоагулянтную активность, стимулируетдополнительную продукцию антител — повышает
ся титр и активность ингибитора в циркулирующей крови. Кровотечение приобретает неконтролируемый
характер.
Антитела к факторуVIII появляются значительно чаще— у 10% — 35%, чем к фактору IX— у 3% — 5%
больных, получающихлечение препаратами факторов свертывания в основном вдетском возрасте (отЗ
до 6 лет). Антитела появляются преимущественно в первые два года лечения, в последующем вероят
ность появления антител, ингибирующих препараты факторов свертывания крови, значительно уменьша
ется. Наличие ингибитора вызывает определенную инверсию в течении заболевания, усугубляя его тя
жесть, вчастности малую эффективность гемостатической терапии препаратами факторов свертывания VIII
или IX.
Антитела к факторам свертывания крови появляются не только у больных гемофилией. Они могут
образовываться улюдей, ранее не страдавшихэтим геморрагическим диатезом. Их появление отмечают у
лицзрелого возраста, включая беременныхженщин, редко у пожилыхлюдей без очевидных заболеваний,
чаще у пациентов с различными иммунными системными заболеваниями, такими, как системная красная
волчанка, ревматоидный артрит, региональный энтерит идр. Такая форма заболевания называется приоб
ретенной иммунной (аутоиммунной) гемофилией, и ее лечение сводится в первую очередь к интенсивной
терапии основного заболевания.
2