ГОСТ Р 52600.3—2008
Приложение Ж
(справочное)
Добровольное информированное согласие родителей
(законных представителей) ребенка
на проведение профилактического лечения
Я ,_____________________________________________________________________________________ ,
(Фамилия, инициалы, степень родства или статус)
согласен (согласна) на участие моего ребенка_________________________________ в программе профилакти
ческого лечения концентратами факторов свертывания крови. О возможных побочных реакциях и результатах
лечения предупрежден(а). О необходимости соблюдать график наблюдения и лабораторных обследований пре
дупреждена).
Я имею возможность вводить этот препарат по месту жительства и ознакомлен(а) с правилами его введе
ния.
Я информирован(а) о необходимости:
- своевременно проходить все необходимые лабораторные обследования;
- профилактическое лечение проводить строго по рекомендации врача;
- ежемесячно заполнять и сдавать протоколы внутривенного введения факторов свертывания крови;
- в случае наступления осложнений или отсутствия клинического эффекта немедленно обращаться в
*, работающий круглосуточно.
Я информирован(а), что в случае невыполнения этих требований имеется значительный риск развития у
моего ребенка тяжелых осложнений.
_______________________«___» ___________________г.
(подпись)
* Наименование медицинской организации, ее адрес и телефон.
72