ГОСТ 31580.7-2012
Отнчаииа таблицы
0.5
Операционный отчет
день, месяц,гос
Дата операции
ДН», мсеях год
Вид капсулотомии:
непрерывный капсула рексис
по типу «консервной банки»
0
другая
указатьвид
Время с момента начала до завершения оперзции
мин
Расположение петель:
□
в сумке
частично в сумке
о сужении
не определено
□
0
0
подпись испытателядень, месяц, год
Т а б л и ц а 0.6 — Ферма послеоперационного отчета по оценке передчекамерных ИОЛ
Испытатель________________________________
фамилия. имя, отчество
Клиническое испытание______________
код
Пациент_____________ Инициалы пациента_______
код
Пол: мужской 0
женский □
Раса: европеоид П
негроидП
монголоид □
другая □
смешанная 0
Дата рождения_____________________
день месяц гад
Послеоперационный отчет_______________
день месяц год
Другая патология или осложнение:
Наличие Отсутст
вие
Глаз:правый □левый 0
Пациент не доступен для обследования в назначенное
время, но продолжает участвовать в испытании□
Пациент прекращает участвовать
а испытании_____________________
указать причину
Рефракция:
сфера
__
цилиндр,
ось
____
Кератометрия:
К1,дптр__
К2, дптр__
Оперируемы* Здсрееы*
тезтаз
______________
Лучшая скорригировакчая
острота зрения,дптр
Отметить нужное:
число пальцев
движение руки
реакция на свет
нет реакции на свет
□□
□D
□□
DG
выпадение стекловидного тела
в переднюю камеру
ПD
ущемление стекловидного тела
в рамс
П□
повышение внутриглазного
давления, требующее лечения
□□
блокирован зрачок
П□
передние синехии
□□
задние синехии
П
□
воспалительныеотложения на ИОЛ
□□
фибрин в зрачке
□□
коогикальные остатки
п□
остатки ядра
□□
децентрировка оптики ИОЛ
□□
мм
ywi.-i.rrt.рэзмзр
отслойка сетчатки
п □
диабетическая ретинопатия
□ □
циклоидный отек «акулы
п□
37