ГОСТ 31580.7-2012
Окончание таблицы D 4
Предоперационный отчет
до*,, мест гад
1
1
Внутриокулярные медикаменты:
ДаНет
антибиотикП П
МММ4вМ0вй>М© вйТ^ИОТИМ
кортикостероид ПП
МЛИЧСЮПСМС KOpr#«r.OCTOpOiVin
4
1
перенесенные уветитыП□
перенесенная отслойка сетчатки
00
диабетическая ретинопатия
00
макулярная дегенерация
00
амблиопия
00
□
>*:аллтъоклп#^-гр «жуяяр*»г.п>мс>э«ка*с»та
другая
у<ататьекд патологии
0
Состояние роговицы:
Да Нет
нормальноеП
эндотелиальная дистрофия
00
другая
укататьвил
пптопсгуи
Расписка об ознакомлении получена:Да □
ломь, месяц, гад
Т а б л и ц е D.5 — Форма операционного отчета по оценке переднекамерных ИОЛ
Испытатель____________________________________
фамилия имя. отчество
Клиническое испытание________________
код
Пациент_____________ Инициалы пациента_______
код
Пол: мужской 0
женский
0
0
Раса: европеоид 0
негроид□
монголоид О
другая
смешанная □
Дата рождения________________
день, месяц, год
Олеоаиионный отчет
донь, месяц, год
Дата операции
йен*,
месяц,гад
Применен аискоэластикДа 0НетПДругие хирургические процедуры:
Если применен, указать видДа Нет
0
□
П
4
периферийная иридотомия/иридоэктомия
р
сфимктеротомия
П
другая
П
)«аить пи,’;прс *с>турь
1
Интраокулярные медикаменты:
ДаНет
адреналин
0
П
ацетил холин
0
□
карбахол
□□
Другой
указатьair. мейхком^тз
Проблемы при операции-
Да
кровотечение в переднем отделе
0
повреждение радужки
0
Нет
0
0
остаточная непрозрачность задней
капсулы
00
разрыв задней капсулы□
0
передняя витрэктомия
указатьвидпроЛгемы
Вид экстракции хрусталика:
плаиоаэя экстракапсулярная экстракция
катаракты
0
факоомульсификация
□
другая
укататьвид
Причина,
по
которой ИОЛ не была имплантирована:
Место для наклейки этикетки имплантированной ИОЛ
36