ГОСТ 31580.7-2012
Окончание таблицы
0 3
Послеоперационный отчет.
до*., месяц год
Используемые на момент
визита медикаменты:
Временно
Да Нет
Система-
ТИМ6СШ
0
=>
Нот
кортикостероиды
□□□□
антибиотики
□□□□
нестероидные
противовоспалительные
средства
□□□
П
глаухомные препараты
□□□□
другие.
указатьнаммвновэ<ия
Основная причина, по которой острота зрения менее
0,5:
Раздражение:
нет
легкое
умеренное
тяжелое
□
Были ли повторные хирургические
вмешательства на оперированном глазу
□
с прошлого визита:Да □Нет0
□
Если были, указать какие
□
Другая патология или
осложнение
фильтрация из раны
плоская передняя камера
гмфема. мм ____________
указатьразмер
Наличие Отсутстпив
□□
О
D
П П
Испытывал ли пациент неблагоприятное
воздействие:
ДаНет
□□
Если испытывал, заполнить форму отчета о неблагоп
риятном воздействии.
Если воздействие серьезное, заполнить формуотчета
о неблагоприятном воздействии и связаться с органи
затором а течение одного рабочего дня
Т а б л и ц а
Испытатель
D.4 - Форма предоперационного отчета
по
оценке переднекнмерных ИОЛ
Клиническое испытание
фамилия, имя. отчествокод
ПациентИнициалы пациента
код
Пол- мужской □
женский □
Дата рождения
день месяц, год
Раса- европеоид
□
м
не
о
г
н
р
г
о
о
и
л
д
оид
□
П
другая
□
смешанная
□
Предоперационный отчет
двн>. месяц год
ЗДорссый
глаз
Опормруомый
rrm
Лучшая сксрригированная
острота зрения, дтр-
Отметить нужное:
число пальцев□
движение руки
0
реакция на светП
нет реакции на свет□
□
0
П
□
Катаракта-
этиология:
старческаяП
другаяп
У«ДЯТЬIftVJ
Патология:Да Нет
Неопре
деляется
псевдоэксфолиации□□
глаукома□
0
ранее оперированная глаукома
00
плохое сужение зрачка
00
Используется омывающий раствор-Да П
Нет П
Если используется, указать наименование
35