ГОСТ 31580.7-2012
Т а б л и ц а 0 1 — Форма предоперационного отчета по оценке заднекамерных ИОЛ
Испытатель____________________________________
фамилия, имя.отчество
Клиническое испытание________________
код
Пациент_____________ Инициалы пациента_______
код
Пол: мужской □
женский □
Раса: европеоид □
негроид□
монголоид □
другая
смешанная П
Дата рождения_____________________
день месяц, гол
Предоперационный отчет
день, месяц гор
Оптируемы* Здоровый
тазтаз
Лучшая скорригирооаниая
острота зрения, дптр:
П
П□
Отметить нужное:
число пальцев
движение руки
реакция на сои*
нет реакции на свет
Катаракта:
Этиология:
старческая
другая
указатьrev:
Пзтология:
гсездоэксфолиации
Да Нет но опрола-
лиетея
□□
глаукома□□
ранее оперированная глаукома □О
плохое сужение зрачка□П
перенесенные уветиты□□
перенесенная отслойка сетчатки □П
диабетическая ретинопатияQ□
макулярная дегенерация□П
амблиопия□□□
другая
указать виллтголепм
Внутриглазное давление, мм рт. ст:
оперируемый глаззлоповый глаз
Используется смывающий раствор: Да □Нет □
Если используется
указатьнаияенсвачие
1
Биометрия:
К1.дгттодлина оси. мм
KZ дптр
предполагаемая послеоперационная
рефракция, дптр
1
Вмутриокулярные медикаменты-
ДаНет
антибиотикП П
мшмвмсоание антибиотика
коотиксстеооид ПП
намммС«т«> кортикоствроигд
другой
указатьвилвнутсмокупярнмомоликаиента
Разрез:
рззмер разрезе, мм
распогожеиие
роговинныТ. пимВвльмый. жппрдгы«,и
Состояние роговицы:
Да Нет
нормальное□□
зидотелиагьнзя дистрофия□□
другая
укыат».Rive,плтспссии
Расписка об ознакомлении получена: Да □
дм*. месят, п>л
32