ГОСТ 31580.7-2012
Т а б л и ц а D.3Форма послеоперационного отчета пооценке заднекамерных ИОЛ
Испытатель____________________________________
фамилия имя, отчество
Клиническое испытание____________
код
Пациент_____________Инициалы пациента________
иод
Пол: мужской П
женский Q
Раса: соропооид □
негроид□
монголоид □
другая □
смешанная □
Дата рождения_____________________
яви?, месяц год
Послеоперационный отчет______________
денз. месяц год
Глаз:правый □
левый П
Пациент не доступен для обследования
8
назначенное время, но продолжает участвовать
в испытании□
Пациент прекращает участвовать
в испытании______________________
указатьпри-мму
Рефракция:
сфера
__
цилиндр.
ось
____
Кератометрия
К1. дптр___
К2, дптр___
Опермг’/к»имй Здодпвый
тазтаз
□□
Лучшая ^корригированная
острота зрения, дптр:
Отметить нужнее:
число пальцев
□□
движение руки
реакция г-асвет
□□
нет реакции на свет
Пп
Другая патология или осложнение:
Кдтчие
Отсутст-
пме
□
□
выпадение стекловидного тела
в переднею камеру
□
ущемление стекловидного тела
в ране
□
повышение внутриглазного
давления, требующее лечения
□
блокирован зрачок
□
передние синехии
□
задние синехии
□
воспалительные отложения на ИОЛ
П
фибрин о зрачке
п
кортикальные остатки
□
остатки ядра
□
децентрировка оптики ИОЛ□
мм
указатьразмер
□
□
□
□
□
□
□
п
□
п
□
□
□
п
отслойка сетчатки
□
диабетическая ретинопатия
□
цистоидмый отек макулы
п
i случае наличия — методдиагностики:
клинический
флюоресцентная ангиография
(нужное подчеркнуть)
макулярная дегенерация
□
атрофия радужки
□
другая
уклзтть вил патологии
Внутриглазное давление, мм рт. ст.Затронута ли передняя камера-
ДаНет
если незатронуто:
фиброз задней камеры
ПП
шары Эльшиига
□□
если затронута:
открывалась л/ капсулз
с предыдущего визита
□
П
34