ГОСТ 31580.7-2012
Т а б л и ц а D.2Форма операционного отчета по оценке заднекамерных ИОЛ
Испытатель_____________________________________
фаммия, имя. отчество
Клиническое испытание____________
иод
Пациент_____________ Инициалы пациента
_______
Пол: мужской 0 Раса: европеоид 0
<ад женский □ негроид □
монголоид □
другая□
смешанная
0
Дата рождения_____________________
деиз. месяц. год
Операционный отчет
демь, месяц,гад
Дата операции
день, месяц,год
Да □Нет □
Применен вискоэластик
Если применен, указать оид
Другие хирургические процедуры:
ДаНет
периферийнаяП
иридотомия/иридоэетомия
0
сфинктеротомия□
другая
указать аидпра|ед>ты
Интраокулярные медикаменты:
адреналин
ДаНет
□ П
ацетилхолин
□□
карбахол□□
другой
указать видмедикамента
Проблемы при операции-
ДаОНетП
□
0
кровотечение в переднем отделе
повреждение радужки
остаточная непрозрачность
задней капсулы
0
Q
разрыв задней капсулы
передняя витрэктомия
Вид экстракции хрусталика-
плановая экстракапсулярная экстракция
катаракты□
факоэмульсификация
другая
>калать аил
Вид капсулотомии:
непрерывный капсула рексис
по типу «консервной банки»
другаяП
указатьвид
укатитьэадпроблемы
Расположение петель:
в сумке
частично в сумке
в сужении
не определено
Причина, по которой ИОЛ не была имплантирована-
□
Место для наклейки этикетки имплантированной ИОЛ
Время с момента качала до завершения операции
мин
попписо юпьттатйлядень,месяц, гцг.
33