ГОСТ Р 54733—2021
83
Приложение 2
(рекомендуемое)
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные
в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают
информированное добровольное согласие при проведении медико-социальной экспертизы
Я, ________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
« ____ »_____ г. рождения, зарегистрированный по адресу: (адрес места жительства гражданина либо законного
представителя) даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в
Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добро-
вольное согласие, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая
2012 г. № 24082) (далее — Перечень), для {проведения медико-социальной экспертизы} {проведения медико-соци-
альной экспертизы лицом, законным представителем которого я являюсь} в {полное наименование организации}/
работником {должность, Ф.И.О. работника}.
В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы обследования, связанный с ними риск, воз-
можные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а
также предполагаемые результаты. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких ви-дов
медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением
случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах
охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, №
48, статьи 6724; 2012, № 26, статьи 3442, 3446).
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального
закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может
быть передана информация о {состоянии моего здоровья} {состоянии лица, законным представителем которого я
являюсь}:
________________________________________________________________________________________________
{Фамилия, имя, отчество гражданина, контактный телефон}
{Фамилия, имя, отчество гражданина}
{Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина}
___________________________
(подпись)
{Фамилия, имя, отчество работника}
___________________________
(подпись)
«{дата}»{месяц} {год}