ГОСТ Р 54733—2021
7
5.13.
выдача новой справки,
подтверждающей факт установ-
ления инвалидности, в случае
изменения фамилии, имени, от-
чества (при наличии), даты рож-
дения гражданина
5.14.
иные цели, установленные законодательством Российской Федерации
(указать):
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Раздел I. Данные о гражданине
6. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
7. Дата рождения (день, месяц, год): «___» ____ ____ г.;
возраст (число полных лет, для ребенка в возрасте до 1 года — число полных месяцев):
________________________________________________________________________________________________
8.2.
женский
8. Пол (нужное отметить):
8.1.
мужской
9. Гражданство (нужное отметить):
9.1.
гражданин Российской Феде-
рации
9.2.
гражданин иностранного го-
сударства, находящийся на терри-
тории Российской Федерации
9.3.
лицо без гражданства, нахо-
дящееся на территории Российской
Федерации
10. Отношение к воинской обязанности (нужное отметить):
10.1.
гражданин, состоящий на воинском учете
10.2.
гражданин, не состоящий на воинском учете, но
обязанный состоять на воинском учете
10.3.
гражданин, поступающий на воинский учет
10.4.
гражданин, не состоящий на воинском учете
11. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического про-
живания на территории Российской Федерации, местонахождение пенсионного дела инвалида, выехавшего на
постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации):
11.1. государство: ________________________________________________________________________________
11.2. почтовый индекс: ____________________________________________________________________________
11.3. субъект Российской Федерации: ________________________________________________________________
11.4. район: _____________________________________________________________________________________
11.5. наименование населенного пункта: _____________________________________________________________
11.6. улица: _____________________________________________________________________________________
11.7. дом (корпус, строение): _______________________________________________________________________
11.8. квартира: ___________________________________________________________________________________
12. Лицо без определенного места жительства
(в случае если гражданин не имеет определенного места житель-
ства)
13. Гражданин находится (нужное отметить и указать):
13.1.
в медицинской организа-
ции, оказывающей медицинскую
помощь в стационарных условиях
13.1.2.
ОГРН
медицинской
организации:
______________________________
______________________________
13.2.
в организации социального
обслуживания, оказывающей со-
циальные услуги в стационарной
форме социального обслуживания
13.1.1.
адрес
медицинской
организации:
_______________________________
_______________________________
_______________________________
13.2.1. адрес организации социально-
го обслуживания:
_______________________________
_______________________________
_______________________________
13.2.2. ОГРН организации социаль-
ного обслуживания:
______________________________
______________________________