ГОСТ Р 54733—2021
70
Приложение Х
(рекомендуемое)
Форма заявления о несогласии с экспертным решением бюро медико-социальной экспертизы
Заявление о несогласии с экспертным решением бюро медико-социальной экспертизы, подаваемое в уч-
реждение, проводившее освидетельствование, или в Главное бюро медико-социальной экспертизы, или в соот-
ветствующий орган социальной защиты населения
В (филиал) Главного бюро МСЭ (или наименование органа
социальной защиты населения)
{наименование субъекта Федерации}
{адрес, телефон бюро МСЭ}
{Фамилия, инициалы, адрес, телефон,
e-mail заявителя}
{Фамилия, инициалы, адрес, телефон,
e-mail освидетельствуемого}
Заявление
Я, {фамилия, имя, отчество заявителя}, прошу пересмотреть экспертное решение бюро медико-социальной
экспертизы в части определения {группы/категории инвалидности, процента утраты профессиональной трудоспо-
собности, сроков, причин инвалидности} {при необходимости — фамилия, имя, отчество освидетельствуемого} в
связи с тем, что {}.
Уведомление о результатах рассмотрения заявления прошу направить по
{почте, e-mail:{}}.
Приложение: {документы, предъявляемые для изменения экспертного решения бюро медико-социальной
экспертизы}.
{Дата}
Личная подпись