ГОСТ Р 54733—2021
72
Приложение Ш
(рекомендуемое)
Форма заключения о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем
уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры,
дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу
(военнослужащих, проходящих военную службу по контракту)
Заключение №
о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре)
{Наименование филиала ФКУ МСЭ,
адрес филиала ФКУ МСЭ, телефон}
Фамилия, имя, отчество: {}.
Дата рождения: {Дата}.
Адрес регистрации: {}.
Дата начала экспертизы: {Дата}.
Дата освидетельствования: {Дата}.
Дата окончания экспертизы: {Дата}.
Акт № {} от {Дата}
Экспертное решение
Группа инвалидности: {прописью}.
Причина инвалидности: {}.
Инвалидность установлена на срок: с {Дата} до {Дата}.
Нуждается в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) гражданина {фамилия, имя, отчество}.
{Дата}
Руководитель филиала ФГУ
медико-социальной экспертизы __________________
(подпись)
___________________________
(расшифровка подписи)
М.П.