ГОСТ Р 54733—2021
63
Приложение С
(рекомендуемое)
Форма выписки из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом
________________________________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)
ВЫПИСКА ИЗ АКТА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА, ПРИЗНАННОГО ИНВАЛИДОМ
серия ________ № ________
пересылается в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, по месту жительства инвалида (при отсутствии
места жительства — по месту пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, по
местонахождению пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской
Федерации)
________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество в дательном падеже)
дата рождения ___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
(место жительства, при отсутствии места жительства — место пребывания, фактического проживания на территории
Российской Федерации, местонахождение пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы
Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть)
установлена инвалидность впервые, повторно (указываемое подчеркнуть)
________________________________________________________________________________________________
(дата установления инвалидности)
_____________________________
Оборотная сторона
Группа инвалидности _____________________________________________________________________________
(указывается прописью)
Причина инвалидности ____________________________________________________________________________
Инвалидность установлена на срок до _______________
Дата очередного освидетельствования _______________
Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время с _______________
по _____________________________ признана уважительной (неуважительной)
(нужное подчеркивается)
Инвалидность (категория «ребенок-инвалид») за прошлое время
с ________________________ по ___________________________
установлена (не установлена) (нужное подчеркивается)
Основание: акт освидетельствования в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы
№ _________________ от «___» _______________ 20__ г.
Дата выдачи выписки _____
Руководитель бюро (главного бюро,
Федерального бюро)
медико-социальной экспертизы
____________________
(подпись)
_____________________________
(расшифровка подписи)
М.П.