ГОСТ Р 54733—2021
49
Приложение Н
(рекомендуемое)
Форма индивидуальной программы реабилитации или абилитации ребенка-инвалида,
выдаваемой федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы
________________________________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)
Индивидуальная программа реабилитации или абилитации ребенка-инвалида
1)
, выдаваемая
федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы
ИПРА ребенка-инвалида № _____ _____ _____ / _____ _____
к протоколу проведения медико-социальной экспертизы № ________ от «____» ___________ 20 ___
Общие данные
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________________________________
1.1. Нуждаемость ребенка-инвалида в оказании паллиативной медицинской помощи
2. Дата рождения: день ________ месяц ________ год ________
3. Возраст:
4. Пол:4.1.
мужской4.2.
женский
5. Гражданство:
5.1.
гражданин Российской 5.2.
Федерации
гражданин иностранного госу-
дарства, находящийся на тер-
ритории Российской Федерации
5.3.
лицо без гражданства, на-
ходящееся на территории
Российской Федерации
6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического
проживания на территории Российской Федерации, местонахождение пенсионного дела инвалида, выехавшего на
постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное отметить):
6.1. государство: _________________________________________________________________________________
6.2. индекс: _____________________________________________________________________________________
6.3. субъект Российской Федерации: ________________________________________________________________
(не указывается в случае проживания за пределами территории Российской Федерации)
6.4. район: ______________________________________________________________________________________
6.5. населенный пункт: ____________________________________________________________________________
6.6. улица: ______________________________________________________________________________________
6.7. дом/корпус/строение: _____ / _____ / _____
6.8. квартира: ____________
6.9. этаж проживания: ____________
7. Лицо без определенного места жительства
8. Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющего пенси-
онное обеспечение ребенка-инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации:
________________________________________________________________________________________________
9. Наименование и адрес медицинской организации, направившей ребенка-инвалида на медико-социальную экс-
пертизу: ________________________________________________________________________________________
10. ОГРН медицинской организации, направившей ребенка-инвалида на медико-социальную экспертизу:
________________________________________________________________________________________________
11. Место постоянной регистрации:
11.1. государство:_________________________________________________________________________________
11.2. индекс:_____________________________________________________________________________________
11.3. субъект Российской Федерации: ________________________________________________________________
(не указывается в случае проживания за пределами территории Российской Федерации)
11.4. район: _____________________________________________________________________________________
11.5. населенный пункт: ___________________________________________________________________________
11.6. улица: _____________________________________________________________________________________
11.7. дом/корпус/строение: _____ / _____ / _____
11.8. квартира: ____________
1)
Далее — ИПРА ребенка-инвалида.