ГОСТ Р 54733—2021
20
15.6. улица: _____________________________________________________________________________________
15.7. дом/корпус/строение: ________/________/________
15.8. квартира: ________
16. Лицо без постоянной регистрации
17. Контактная информация:
17.1. контактные телефоны: _______________________________________________________________________
17.2. адрес электронной почты: _____________________________________________________________________
18. Страховой номер индивидуального лицевого счета: _________________________________________________
19. Документ, удостоверяющий личность гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу:
наименование документа _____________________ серия _____________________ № ________________________
кем выдан_________________________________________________________ дата выдачи « ____» _____ _____ г.
20. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя гражданина, проходящего
медико-социальную экспертизу:
________________________________________________________________________________________________
(заполняется при наличии законного (уполномоченного) представителя)
20.1. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя:
наименование документа _____________________ серия _____________________ № _____________________ кем
выдан_________________________________________________________ дата выдачи « ____» ___________ г. 20.2.
документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя:
наименование документа _____________________ серия _____________________ № _____________________ кем
выдан_________________________________________________________ дата выдачи « ____» ___________ г.
21. Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи умершего инвалида, а также лица, пострадавшего в резуль-
тате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС
и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания,
полученных в период прохождения военной службы
3)
:
________________________________________________________________________________________________
21.1. документ, подтверждающий факт родства/семейного отношения с умершим:
наименование документа _____________________ серия _____________________ № _____________________ кем
выдан_________________________________________________________ дата выдачи « ____» ___________ г. 21.2.
документ, удостоверяющий личность члена семьи умершего:
наименование документа _____________________ серия _____________________ № _____________________ кем
выдан_________________________________________________________ дата выдачи « ____» ___________ г.
Раздел II. Данные по порядку проведения медико-социальной экспертизы
22. Медико-социальная экспертиза осуществляется:
22.1.
по направлению
медицинской организации
22.2.
по направлению
органа социальной защи-
ты населения
22.3.
по направлению
органа, осуществляющего
пенсионное обеспечение
22.4.
по самостоятельно-
му обращению гражданина
(его законного (уполномо-
ченного) представителя)
22.5.
по направлению Страховщи-
ка (территориального органа Фонда
социального страхования Российской
Федерации)
22.6.
по направлению страхо- 22.7.
по определению суда (судьи)
вателя (работодателя)
23. Место проведения медико-социальной экспертизы:
23.1.
по местонахождению феде-
рального государственного учрежде-
ния медико-социальной экспертизы
23.2.
на дому
23.3.
по месту пребывания в меди-
цинской организации, оказывающей
медицинскую помощь в стационарных
условиях
23.4.
по месту пребывания в орга-
низации социального обслуживания,
оказывающей социальные услуги в
стационарной форме социального об-
служивания
23.5.
по месту пребывания
в исправительном учреждении
23.6.
по месту выездного заседания
24. Медико-социальная экспертиза проводится:
24.1.
очно
24.2.
заочно
24.3.
в бюро
4)
:
24.3.1.
первично
24.3.2.
повторно