ГОСТ Р 54733—2021
22
26.2.13.
заболевание
связано с последствиями
радиационныхвоздей-
ствий
26.2.15.
инвалидность с
детства вследствие ране-
ния, контузии или увечья,
связанных с боевыми дей-
ствиями в период Вели-
кой Отечественной войны
1941—1945 годов
26.2.16.
формулиров-
ки причин инвалидности,
установленныевсоот-
ветствии с законодатель-
ством, действовавшим на
момент установления ин-
валидности (указать):
26.2.14.
заболевание
(травма, увечье, контузия,
ранение), полученное при
исполнении обязанностей
военной службы (служеб-
ных обязанностей), свя-
зано с непосредственным
участием в действиях под-
разделений особого риска
26.3. дата, до которой установлена инвалидность: _____________________________________________________
26.4. период, на который установлена инвалидность:
26.4.1.
один год26.4.2.
два года26.4.3
три года26.4.4.
4 и более лет
26.5. степень утраты профессиональной трудоспособности (в процентах) ______ установлена на срок __________
26.6. дата, до которой установлена степень утраты профессиональной трудоспособности: ___________________
________________________________________________________________________________________________
26.7. степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные по повторным несчастным
случаям на производстве и профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены (указываются все
степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные раздельно по каждому повторно-
му несчастному случаю на производстве и профессиональному заболеванию, и даты, до которых они установлены):
________________________________________________________________________________________________
Раздел III. Социально-средовые и социально-бытовые данные
27. Семейное положение:
27.1.
одинокий27.2.
семейный27.3.
ребенок-сирота 27.4.
ребенок, оставшийся без попечения
родителей
28. Характеристика семьи:
28.1.
полная28.2.
полная многодетная28.3.
неполная28.4.
неполная многодетная
28.5. роль гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу, в семье:
28.5.1.
кормилец28.5.2.
иждивенец
28.6. число членов семьи: _______, в том числе детей в возрасте до 18 лет: _______; из числа членов семьи число
инвалидов: _______, в том числе детей-инвалидов в возрасте до 18 лет:_______
29. Жилье:
29.1.
не имеет жилья
29.2.
отдельная квартира
29.3.
собственный дом (часть дома)
29.4.
комната в коммунальной
квартире
29.5.
комната в общежитии
29.6.
жилое помещение в организации
(социального обслуживания, образования,
здравоохранения)
30. Наличие в жилье основных видов удобств:
30.1.
лифт
30.6.
ванная (душ)
30.10.
электричество
30.11.
телефон
30.12.
интернет
30.13.
балкон
30.7.
центральное отопление
30.8.
печное отопление
30.9.
газ
30.2.
мусоропровод
30.3.
горячая вода
30.4.
холодная вода
30.5.
канализация
31. Этаж проживания: ____________
32. Наличие отдельной комнаты:
32.1.
имеет
32.2.
не имеет
Раздел IV. Данные об образовании
33. Общее образование
6)
:
33.1.
посещает дошкольную об-
разовательную организацию
33.2.
посещает
дошкольные
образо-
вательные
организации,
реализующие
адаптированныеобразовательные
программы
для
детей
с
ограниченны-
ми
возможностями
здоровья
33.3.
не посещает дошкольную
образовательную организацию