ГОСТ Р 54733—2021
66
Приложение Ф
(рекомендуемое)
Форма сведений о результатах проведенной медико-социальной экспертизы
Приложение
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 21 июня 2019 г. № 435н
Форма
Сведения о результатах проведенной медико-социальной экспертизы
________________________________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина __________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
2. Дата освидетельствования (день, месяц, год): «__» __________ ______ г.
3. Акт медико-социальной экспертизы гражданина № _________________
4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:
4.1. основное заболевание: ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
4.2. код основного заболевания по МКБ
1)
:
________________________________________________________________________________________________
4.3. осложнения основного заболевания: _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
4.4. сопутствующие заболевания: ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
4.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ: ________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
4.6. осложнения сопутствующих заболеваний: ________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
5. Виды стойких расстройств функций организма и степень их выраженности (согласно классификациям и критери-
ям, используемым при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными
учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защи-
ты Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. № 1024н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской
Федерации 20 января 2016 г., регистрационный № 40650), с изменениями, внесенными приказом Министерства
труда и социальной защиты Российской Федерации от 5 июля 2016 г. № 346н (зарегистрирован Министерством
юстиции Российской Федерации 28 июля 2016 г., регистрационный № 43018):
1)
Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пере-
смотра (далее — МКБ).