ГОСТ Р 54733—2021
13
Приложение Г
(рекомендуемое)
Форма направления на медико-социальную экспертизу, выдаваемого органом,
осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
________________________________________________________________________________________________
(наименование и адрес органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, или органа социальной защиты населения)
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ,
ВЫДАВАЕМОЕ ОРГАНОМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ ПЕНСИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ,
ИЛИ ОРГАНОМ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ
Дата выдачи «_____» __________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу:
________________________________________________________________________________________________
2. Дата рождения: __________________________ 3. Пол: __________________
4. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства — адрес места пребывания, фактического прожива-
ния на территории Российской Федерации, местонахождение пенсионного дела гражданина, выехавшего за преде-
лы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть): ________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
5. Документы, удостоверяющие личность гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу, его место
жительства или пребывания на территории Российской Федерации:
наименование документа _____________________ серия _____________________ № _____________________ кем
выдан_________________________________________________________ когда выдан ___________________
6. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина, направляемого на медико-социальную эксперти-зу
(заполняется при наличии законного представителя):_________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
7. Документы, удостоверяющие личность законного представителя гражданина, направляемого на медико-соци-
альную экспертизу (заполняется при наличии законного представителя):
наименование документа _____________________ серия _____________________ № _____________________ кем
выдан_________________________________________________________ когда выдан ___________________
8. Социальная категория (нужное подчеркнуть): инвалид первой, второй, третьей группы; «ребенок-инвалид»; по-
лучатель пенсии (указать вид пенсии __________________________________________); получатель социальной
выплаты, имеющий право на меры социальной поддержки в соответствии с законодательством Российской Феде-
рации; безработный; другое (вписать) _______________________________________________________________
9. Особая социальная категория (нужное подчеркнуть): участник ликвидации последствий катастрофы на Черно-
быльской АЭС; участник ликвидации последствий аварии на ПО «Маяк»; участник ликвидации последствий ради-
ационных аварий и катастроф на других объектах (кроме Чернобыльской АЭС и ПО «Маяк»); лицо, проживающее
на радиационно загрязненной территории; ветеран подразделения особого риска; ветеран Великой Отечественной
войны; ветеран боевых действий; участник контртеррористической операции на территории Чеченской Республи-
ки; бывший военнослужащий Российской (Советской) Армии; другое (вписать) _____________________________
10. Документы, подтверждающие отношение к социальной (особой социальной) категории:
наименование документа _____________________ серия _____________________ № _____________________ кем
выдан_________________________________________________________ когда выдан ___________________
11. Наименование и адрес места работы:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
12. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу:
________________________________________________________________________________________________
(указать должность, профессию, специальность, квалификацию, продолжительность работы по указываемой профессии,
специальности, должности; если не работает, внести запись «не работает»)