ГОСТ Р 54733—2021
50
12. Лицо без постоянной регистрации
13. Контактная информация:
13.1. контактные телефоны: ________________________________________________________________________
13.2. адрес электронной почты: _____________________________________________________________________
14. Страховой номер индивидуального лицевого счета: _____
15. Документ, удостоверяющий личность ребенка-инвалида (указать наименование документа):
_______________ серия _______ № _________________ кем выдан ______________________________________
когда выдан _____________________________________________________________________________________
16. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя ребенка-инвалида:
________________________________________________________________________________________________
(заполняется при наличии законного (уполномоченного) представителя)
16.1. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя ребенка-инвалида (ука-
зать наименование документа):
_____________________________ серия _____________________________ № _____________________________
кем выдан _______________________________________когда выдан _____________________________________
16.2. документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя ребенка-инвалида (указать
наименование документа):
_____________________________ серия _____________________________ № _____________________________
кем выдан _______________________________________когда выдан _____________________________________
16.3. страховой номер индивидуального лицевого счета законного (уполномоченного) представителя ребенка-ин-
валида: ________________________________________________________________________________________
17. Основная профессия (специальность): ___________________________________________________________
17.1. стаж работы:
лет
17.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание): _________________________________________________
17.3. выполняемая работа на момент проведения медико-социальной экспертизы (должность, профессия, специ-
альность, квалификация, стаж работы по указанной должности, профессии, специальности): _________________
________________________________________________________________________________________________
17.4. не работает:
лет
17.5. трудовая направленность:
есть
нет
17.6. состоит на учете в службе занятости:
да
нет
18. Инвалидность:
18.1. дата установления категории «ребенок-инвалид»: день ___________ месяц ___________ год ___________
18.2. категория «ребенок-инвалид» установлена впервые, повторно (нужное отметить), на срок до:
________________________________________________________________________________________________
(после
предлога
«до»
указывается
первое
число
месяца,
следующего
за
тем
месяцем,
на
который
назначено
переосвидетельствование,
и
год,
на
который
назначено
переосвидетельствование,
либо
делается
запись
«до
достижения
возраста
18
лет»)
19. Реабилитационный или абилитационный потенциал (нужное отметить):
высокий, удовлетворительный, низкий
20. Реабилитационный или абилитационный прогноз (нужное отметить):
благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неясный)
21. Показания для проведения реабилитационных или абилитационных мероприятий:
Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельностиСтепень ограничения (1, 2, 3)
Способность к самообслуживанию
Способность к передвижению
Способность к ориентации
Способность к общению
Способность к обучению
Способность к трудовой деятельности
Способность к контролю за своим поведением
22. ИПРА ребенка-инвалида разработана впервые, повторно (нужное отметить) на срок до:
________________________________________________________________________________________________
(
после предлог
а
«до» указы
в
ается пер
в
ое число ме
с
яц
а
,
следу
ющ
е
г
о
з
а
т
е
м м
ес
яц
е
м,
на
к
о
т
ор
ый
на
з
на
ч
ено
п
ереос
ви
де
т
ел
ь
ствован
и
е
,
и год, на который назначено переос
в
иде
тел
ь
с
тв
о
в
ан
и
е
,
л
иб
о
делае
т
с
я з
а
пи
с
ь
«до
дос
тиж
ен
ия в
о
з
рас
т
а
18
ле
т
»)
23. ИПРА ребенка-инвалида разрабатывалась при очном, заочном проведении медико-социальной экспертизы
(нужное отметить).