ГОСТ Р 54733—2021
10
21.4. выполняемая работа на момент направления на медико-социальную экспертизу с указанием профессии (спе-
циальности, должности):___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
21.5. условия и характер выполняемого труда: ________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
21.6. место работы (наименование организации): ______________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
21.7. адрес места работы: _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Раздел II. Клинико-функциональные данные гражданина
22. Наблюдается в медицинской организации с _______ года.
23. Анамнез заболевания: _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
24. Анамнез жизни: _______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
25. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):
№ п/п Дата (число, месяц,
год) начала временной
нетрудоспособности
Дата (число, месяц, год)
окончания временной
нетрудоспособности
Число дней (месяцевДиагноз
и дней) временной
нетрудоспособности
25.1. Наличие листка нетрудоспособности в форме электронного документа (далее — ЭЛН)
25.2. № ЭЛН: ____________________________________________________________________________________
26. Результаты и эффективность проведенных мероприятий медицинской реабилитации, рекомендованных инди-
видуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) № _________ к протоколу
проведения медико-социальной экспертизы № ____________ от «_____» __________ 20__ г. (нужное отметить):
26.1.
восстановление нарушен- 26.1.1.
полное
ных функций
26.1.2.
частичное 26.1.3.
положительные резуль-
таты отсутствуют