ГОСТ Р 54733—2021
71
Приложение Ц
(рекомендуемое)
Форма программы дополнительного обследования освидетельствуемого лица
для медицинской организации государственной и муниципальной систем здравоохранения,
в том числе реабилитационной
{Наименование филиала ФКУ МСЭ, адрес филиала ФКУ МСЭ, телефон}
Направление на обследование в {лечебно-профилактические учреждения государственной и муниципальной
систем здравоохранения, в том числе реабилитационные}
{в медицинской организации с перечнем обследований и/или уточнением степени выраженности функциональных
нарушений} {срок выполнения, место проведения/исполнитель} {дополнительного обследования условий и харак-
тера профессиональной деятельности} {срок выполнения, место проведения/исполнитель};
{дополнительного обследования в реабилитационной организации, уточнения степени выраженности нарушений
функционирования} {срок выполнения, место проведения/исполнитель};
{дополнительного обследования социально-бытового положения} {срок выполнения, место проведения/исполнитель};
{дополнительного обследования в образовательной организации (в том числе психолого-педагогической комиссии}
{срок выполнения, место проведения/исполнитель};
{получение консультативного заключения главного или федерального бюро} {срок выполнения, место проведения}.
{Фамилия, имя, отчество}.
Диагноз {}.
Направлен для {цель направления}.
{Дата}
Руководитель филиала ФГУ
медико-социальной экспертизы __________________
(подпись)
___________________________
(расшифровка подписи)
М.П.